Coumadin 10 Mg 25 Tablet

Atorvastatinin doz aşımı için spesifik bir tedavi bulunmamaktadır. Herhangi bir doz aşımı durumunda hasta semptomatik olarak tedavi edilmeli ve gerekli destekleyici tedbirler alınmalıdır. İlaç plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından dolayı hemodiyalizin atorvastatin klerensini anlamlı olarak arttırması beklenmez.

Diyet ile birlikte; Klinik olarak koroner kalp hastalığı olmayan hiperkolesterolemik hastalarda kardiyovasküler morbitide ve mortaliteyi (ölümcül olan veya ölümcül olmayan miyokard enfaktüsü, koroner revaskülarizasyon ihtiyacı) azaltmada endikedir. Klinik olarak koroner kalp hastalığı olan hiperkolesterolemik hastalarda ikincil olayları (ölümcül olan veya ölümcül olmayan miyokard enfaktüsü, ölümcül olan veya ölümcül olmayan inme, geçici iskemik atak, koroner revaskülarizasyon ihtiyacı ve kardiyovasküler mortalite) azaltmada endikedir. Total kolesterol, LDL-kolesterol, Apolipoprotein B ve trigliserid düzeylerindeki artışla (Frederickson Tip IIa, IIb, III ve IV hiperlipidemilerde) birlikte olan hiperlipidemilerde artmış lipid düzeylerini azaltmada endikedir.

Atorvastatin, HMG-KoA  (3-hidroksi–3-metilglutaril-koenzimA) redüktazın selektif ve kompetitif inhibitörü olan antihiperlipidemik bir ajandır. HMG-KoA redüktaz hepatik ve ekstrahepatik kolesterol biyosentezinde hız kısıtlayıcı basamak olan HMG-KoA’nın mevalonata dönüşmesi olayını katalize eder. Karaciğerdeki trigliseridler ve kolesterol, çok düşük dansiteli lipoproteinlerin (VLDL) yapısına girer ve periferik dokulara dağılmak üzere plazmaya salınırlar. Düşük dansiteli lipoprotein (LDL), VLDL’den oluşur ve primer olarak yüksek afinite gösteren LDL reseptörü üzerinden katabolize olur. Atorvastatin, homozigot ve heterozigot familyal hiperkolesterolemili, hiperkolesterolemi ve kombine dislipideminin nonfamilyal tipindeki hastalarda total kolesterol (Total-K), LDL-kolesterol (LDL-K) ve apo B seviyelerini düşürür. Ayrıca VLDL-kolesterol (VLDL-K) ve trigliserit düzeylerini düşürür ve HDL-kolesterol (HDL-K) ve apolipoprotein A-1 seviyelerini arttırır. Atorvastatin izole hipertrigliseridemili hastalarda Total-K, LDL-K, VLDL-K, apo B, trigliserit ve non-HDL-K düzeylerini düşürür ve HDL-K’yi arttırır. Atorvastatin disbetalipoproteinemili hastalarda orta dansiteli lipoprotein (IDL) seviyesini düşürür. HMG-KoA redüktazı inhibe ederek plazma kolesterolü ve lipoprotein düzeylerini düşürür ve karaciğerdeki kolesterol sentezini azaltır ve ayrıca LDL’nin artmış alımı ve katabolizması için hücre yüzeyindeki hepatik LDL reseptörlerinin sayısını arttırır. Atorvastatin LDL üretimini ve LDL partiküllerinin sayısını azaltır. Atorvastatin dolaşan LDL partiküllerinin kalitesinde yararlı bir değişimin yanısıra LDL reseptör aktivitesinde de çok büyük ve devamlı bir artış sağlar. Atorvastatin çoğunlukla lipid düşürme tedavisinde yanıt vermeyen bir popülasyon olan homozigot familyal hiperkolesterolemili hastalarda LDL-K’yi düşürmede etkilidir. Atorvastatin metabolitleri de farmakolojik olarak atorvastatin kadar etkilidir. Yapılan çalışmalarda atorvastatinin; Total-K’yi (% 30-% 46), LDL-K’yi (% 41-% 61), apolipoprotein B’yi (% 34-% 50) ve trigliseridleri (% 14-% 33) düşürdüğü, HDL-K ve apolipoprotein A’da artışa neden olduğu bulunmuştur. Bu neticeler, heterozigot familyal hiperkolesterolemili, familyal olmayan hiperkolesterolemili hastalarda ve insüline bağımlı olmayan diabetes mellituslu hastaları da içeren karma hiperlipidemili hastalar için de geçerlidir

Absorpsiyon : Atorvastatin oral uygulamadan sonra hızla absorbe olur ve 1-2 saat içinde maksimum plazma konsantrasyonlarına ulaşır. Atorvastatin dozuyla orantılı olarak absorpsiyonun derecesinde artma gözlenir. Atorvastatinin mutlak biyoyararlılığı yaklaşık % 14 ve HMG-KoA redüktaz inhibitör aktivitesinin sistemik yararlanımı ise % 30’dur. Atorvastatin tabletleri solüsyonlarla kıyaslandığında % 95-% 99 biyoyararlılığa sahiptir. Sistemik yararlılığın düşük olması gastrointestinal mukozadaki pre-sistemik klirense ve/veya karaciğerdeki ilk geçiş metabolizmasına dayanır. İlacın yiyeceklerle alımının absorpsiyon oranı ve derecesini azalttığı düşünülse de atorvastatinin yiyeceklerle veya yiyeceksiz alımında LDL-K seviyesindeki düşüş benzer çıkmıştır. Plazma atorvastatin konsantrasyonu ilaç akşam kullanıldığında sabah kullanımına göre daha düşük olur (Cmaks ve AUC için yaklaşık % 30). Ancak LDL-K azalması ilacın alınma zamanına bağlı olmaksızın aynıdır. Dağılım : Atorvastatinin ortalama dağılım hacmi yaklaşık 381 L’dir. Atorvastatin plazma proteinlerine ≥ % 98 oranında bağlanır.   Metobolizma : Atorvastatin sitokrom P450 3A4 aracılığıyla orto ve parahidroksilat türevlerine ve çeşitli beta oksidasyon ürünlerine metabolize olur. İn vitro ortamda orto ve parahidroksilat metabolitlerinin HMG-KoA redüktazı inhibisyonu atorvastatin ile aynıdır. HMG-KoA redüktazı inhibe eden aktivitenin yaklaşık % 70’inden aktif metabolitler sorumludur. Atorvastatin metabolizması eritromisin tarafından inhibe edilen sitokrom P450 3A4 ile ilişkili olduğundan dolayı in vitro çalışmalar eritromisin ile atorvastatinin birlikte uygulanması sonucu atorvastatinin plazma konsantrasyonunda artma olduğunu göstermiştir. Atılım : Atorvastatin, hepatik ve/veya ekstrahepatik metabolizasyonu takiben öncelikle safradan elimine edilir. Bununla beraber, ilacın enterohepatik siklusa uğramadığı görülmektedir. Atorvastatinin insanlardaki ortalama plazma eliminasyon yarı-ömrü yaklaşık 14 saattir ancak HMG-KoA redüktaz için inhibitör aktivitenin yarı-ömrü aktif metabolitlerin etkisi nedeniyle yaklaşık 20-30 saattir. Oral uygulamayı takiben atorvastatin dozunun % 2’sinden daha az miktarı idrar yoluyla atılır. Özel Popülasyonlar Geriyatrik : Atorvastatinin sağlıklı yaşlı bireylerdeki ( ≥65 yaş) plazma konsantrasyonları genç yetişkinlerinkinden daha yüksektir (Cmax değeri yaklaşık % 40, AUC için % 30). Ancak aynı dozda atorvastatin uygulandığında LDL-K düşürücü etkisi genç popülasyondakinden farklı değildir. Pediyatrik : Pediyatrik popülasyona ait yeterli farmakokinetik veri mevcut değildir. Cinsiyet: Atorvastatin konsantrasyonları kadınlarda erkeklerdekinden farklıdır (kadınlarda yaklaşık olarak Cmax % 20 yüksek ve AUC % 10 düşüktür). Buna rağmen atorvastatinin LDL-K düşürücü etkisi bakımından kadınlar ve erkekler arasında klinik olarak anlamlı bir farka rastlanmamıştır. Böbrek yetmezliği : Böbrek hastalığı mevcudiyetinin atorvastatinin plazma konsantrasyonlarına veya LDL-K düzeylerini düşürmesine bir etkisi yoktur. Bu nedenle böbrek fonksiyonlarında bozukluk olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. Hemodiyaliz : Atorvastatin plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığından dolayı hemodiyalizin atorvastatin klirensi üzerinde önemli bir etki göstermesi beklenemez. Karaciğer yetmezliği : Kronik alkolik karaciğer hastalığı olan hastalarda atorvastatinin plazma konsantrasyonları belirgin biçimde artmıştır. Childs-Pugh A olan hastalarda Cmax ve AUC 4 kat, Childs-Pugh B olan hastalarda ise Cmax yaklaşık 16 kat AUC ise 11 kat artmıştır (Bkz. Kontrendikasyonlar ).

Film tablet

Her bir film tablet, 40 mg atorvastatine eşdeğer atorvastatin kalsiyum ve boyar madde olarak titanyum dioksit içerir.

Tedavi esnasında atorvastatin ile beraber siklosporin, fibrik asit türevleri, niasin (nikotinik asit), eritromisin ve azol antifungalleri gibi ilaçların birlikte uygulanması miyopati riskini arttırmaktadır.   Antasit : Atorvastatin ile beraber oral antiasit süspansiyonun kullanılması atorvastatinin plazma konsantrasyonunu yaklaşık % 35 azaltmıştır. Bununla birlikte LDL-K düşüşünde bir değişiklik olmamıştır.   Antipirin : Atorvastatinin antipirin farmakokinetiği üzerine bir etkisi yoktur.   Kolestipol : Kolestipol ve atorvastatin birlikte uygulandığında atorvastatinin plazma konsantrasyonları yaklaşık % 25 düşer. Bu nedenle atorvastatin ve kolestipolün birlikte uygulandıklarında görülen LDL-K düşüşü, ilaçların herbirinin tek başına verildiğinde görülenden daha fazla olmuştur.   Simetidin : Atorvastatin ile simetidinin birlikte uygulanmasının atorvastatinin plazma konsantrasyonuna ve LDL-K düşürücü özelliği üzerinde bir etkisi yoktur.   Digoksin : Atorvastatin ve digoksinin multipl dozlarının birlikte uygulanması ile digoksinin kararlı hal plazma konsantrasyonları yaklaşık % 20 artmıştır. Digoksin kullanan hastalar dikkatlice izlenmelidir.   Eritromisin: Sitokrom P450 3A4 inhibitörü olan eritromisin ile atorvastatinin birlikte uygulanması sağlıklı gönüllülerde atorvastatinin plazma konsantrasyonlarını yaklaşık % 40 arttırır.   Azitromisin: Günde tek doz 10 mg Atorvastatin ile günde tek doz 500 mg Azitromisinin beraber uygulanması sonucunda atorvastatinin plazma konsantrasyonları değişmemiştir.   Oral Kontraseptifler : Atorvastatin ile bir oral kontraseptifin birlikte kullanılması, noretindron ve etinil östradiolün AUC değerlerinde yaklaşık % 20-% 30 artışa neden olur. Bu artış nedeniyle atorvastatin kullanan bayanların oral kontraseptif dozu seçilirken dikkatli olunmalıdır.   Varfarin : Kronik varfarin tedavisi gören hastalarda atorvastatin kullanımını protrombin zamanında klinik olarak anlamlı bir etki göstermemiştir.   Amlodipin: Atorvastatin 80 mg ve Amlodipin 10 mg beraber uygulanması, kararlı hal durumunda Amlodipinin farmakokinetiğini değiştirmemiştir. Bununla beraber atorvastatinin Cmaks değerinde bir değişiklik olmamış ancak EAA değerinde artış görülmüştür.   Sitokrom P450 inhibitörleri: Atorvastatin ile sitokrom P450 3A4’ün bilinen inhibitörlerinin (azol antifungalleri siprofloksazin, klaritromisin, diklofenak, doksisiklin, eritromisin, imatinib, izoniazid, nefazodon, nikardipin, propofol, proteaz inhibitörleri, quinidin, verapamil) birlikte kullanılması, Atorvastatinin plazma konsantrasyonlarında artış ile sonuçlanmıştır.   Greyfurt suyu Atorvastatinin serum düzeylerini arttırabildiğinden ilaç ile birlikte günde 1 litreden fazla tüketilmemelidir. St John’s wort (Sarı kantaron ektresi) Atorvastatin düzeylerinde azalmaya sebep olabilir.

Atorvastatin; ilacın herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılığı olan, aktif karaciğer hastalığı bulunan veya serum transaminaz seviyelerinde açıklanamayan yükselmeler görülen bireylerde kontrendikedir. Ayrıca hamilelikte, laktasyon döneminde ve doğurganlık çağında olup da uygun kontraseptif yöntemleri kullanmayan kadınlarda kontrendikedir.

Hasta Colastin-L’ye başlatılmadan önce standart bir kolesterol düşürücü diyete tâbi tutulmalı ve Colastin-L ile tedavi süresince bu  diyete devam edilmelidir.   Hiperkolesterolemi (Heterozigot familyal ve nonfamilyal) ve Karma (Mikst) Hiperlipidemi : Tavsiye edilen başlangıç dozu günde bir defa 10 mg’dır. Dozaj aralığı günlük 10-80 mg’dır. Maksimum doz günde bir defa 80 mg’dır. Atorvastatin tek doz halinde günün herhangi bir saatinde yemekle beraber veya ayrı olarak alınabilir. Dozlar, ilaç kullanmadan önceki LDL-K seviyelerine, tedavide hedeflenen amaca ve hastanın tedaviye verdiği cevaba göre kişisel olarak ayarlanmalıdır. Lipid düzeyleri 2-4 haftada bir gözden geçirilmeli ve dozaj ayarlaması buna göre yapılmalıdır. Tedavi amaçlarına ulaşmak için aşağıdaki tedavi kılavuzu kullanılabilir:   Lipid Düzenlenmesi için NCEP Kılavuzu         Risk Kategorisi LDL hedefleri(mg/dl) Yaşam tarzını değiştirmeyi gerektirecek LDL seviyeleri(mg/dl) İlaç tedavisini gerektirebilecek LDL seviyeleri (mg/dl) KKH veya KKH risk durumundakiler (10 yıllık risk >%20) < 100 >/= 100 >/= 130 (100-129: opsiyonel olarak ilaç)* 2’den fazla risk faktörleri (10 yıllık   risk </= %20) < 130 >/= 130 10 yıllık risk %10-20: >/=130 10 yıllık risk <%10 : >/=160 0-1 Risk Faktörü < 160 >/= 160 >/= 190 (160-189: opsiyonel LDL düşürücü ilaçlar) KKH = Koroner Kalp Hastalığı, PVH = Periferik Vasküler Hastalık : Terapötik yaşam biçimini değiştirmekle de düşürülemeyen (<100 mg/dl) LDL-K seviyeleri için bazı otoriteler LDL-K düşürücü ilaç kullanımını önermektedir. LDL-K düzeyleri için hedeflere ulaşıldığında dahi trigliserit düzeyleri hala >/=200 mg/dl ise HDL-K seviyesini yükseltmek ikinci hedef olmalıdır. Homozigot Familyal Hiperkolesterolemi : Homozigot familyal hiperkolesterolemili hastalarda atorvastatinin günlük dozu 10-80 mg arasındadır. Atorvastatin, diğer lipid düşürücü ilaçların tedavide yetersiz kaldığı durumlarda bu ilaçlara adjuvan olarak kullanılabilir.    Yetişkinler : Homozigot familyal hiperkolesterolemili hastalardaki sınırlı kullanımlı bir çalışmada, hastaların, çoğu 80 mg’lık atorvastatine LDL’de % 15’den daha büyük bir azalmayla (% 18 - % 45) cevap vermiştir.   Çocuklar : Bu hasta grubunda 20 mg’ın üzerindeki dozlarda yapılmış bir çalışma yoktur.   Geriyatrik Kullanım : ≥ 70 yaş olan yetişkinlerde günde 80 mg’a kadar olan dozlarla yeterli tedavi deneyimi elde edilmiştir. Önerilen dozları kullanan yaşlı hastalarda etkinlik ve emniyet genel popülasyonda görülene benzerdir.   Böbrek Yetmezliği olan Hastalarda Dozaj :Böbrek hastalığının mevcudiyeti, atorvastatinin plazma konsantrasyonunu ve lipid düşürücü tesirini etkilemez. Bu nedenle doz ayarlamasına gerek duyulmaz.   Kombine Tedavi : Atorvastatin aditif bir etki gözlenebilmesi için safra asidine bağlanan reçinelerle birlikte kullanılabilir. Genellikle HMG-KoA redüktaz inhibitörleri ile fibratların bir arada kullanılmasından kaçınılmalıdır.

Colastin-L 10 mg 30 ve 90 Film Tablet. Colastin-L 20 mg 30 ve 90 Film Tablet. Colastin-L 80 mg 30 ve 90 Film Tablet.

25ºC’nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız.

Her film tablette 40 mg atorvastatine eşdeğer atorvastatin kalsiyum içeren, 30 ve 90 film tabletlik blister ambalajlarda.

Karaciğer Üzerindeki Etkiler : HMG-KoA redüktaz inhibitörleri, diğer lipid düşürücü tedavilerde de görüldüğü üzere karaciğer fonksiyonlarında biyokimyasal anormalliklere neden olur. Atorvastatin kullanan hastaların % 0.7’sinin serum transaminaz seviyelerinde normal seviye üst sınırının 3 katından fazla yükselme görülmüştür. Atorvastatine bağlı olarak karaciğer fonksiyon testlerinde görülen yükselmeler sarılık veya diğer klinik belirti veya semptomlara bağlı değildir. Doz azaltıldığında veya ilaç kesildiğinde transaminaz seviyeleri tedavi öncesindeki seviyelerine geri döner. Karaciğer hasarını düşündüren belirti ya da semptomlar görülen hastalara karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Transaminaz seviyeleri artmış olan hastalar enzim düzeyleri normale dönene kadar takip edilmelidir. Tedaviye başlanmadan önce, tedaviyi takip eden 12 haftalık süre boyunca ve herhangi bir doz arttırılması durumunda periyodik olarak karaciğer fonksiyon testlerinin izlenmesi gerekir. Karaciğer enzimlerindeki değişim genellikle atorvastatin kullanımının ilk 3 ayında ortaya çıkar. ALT veya AST değerlerindeki artış normal seviyenin üst sınırının 3 katına ulaştığı takdirde ya doz azaltılmasına gidilmeli ya da ilacın kullanımına son verilmelidir. Karaciğer hastalığı öyküsü olan ve ciddi miktarlarda alkol tüketimi olan hastalarda atorvastatin, çok dikkatle kullanılmalıdır.   İskelet Kasına Etkileri : Atorvastatin ile tedavi edilen hastalarda komplike olmayan miyalji oluştuğu bildirilmiştir (Bkz. Yan Etkiler). Kreatin fosfokinaz (CPK) seviyelerinde belirgin artış (normal üst sınırın 10 katından fazla) olması nedeniyle kas ağrısı veya kaslarda güçsüzlük semptomlarının eşlik ettiği miyopati teşhis edilebilir. Belirgin olarak yüksek CPK seviyeleri ortaya çıkarsa ya da miyopati teşhis edilir veya bundan şüphelenilirse, atorvastatin tedavisi kesilmelidir. Miyopati riski bu sınıfa ait ilaçlarla beraber siklosporin, fibrik asit türevleri, eritromisin, niasin veya azol antifungaller kullanıldığında artar. Miyopatiyi düşündüren belirti ya da semptomları gelişen hastaların CPK düzeyleri ölçülmelidir. CPK’daki anlamlı artışların sürmesi halinde doz azaltılması ya da atorvastatinin kesilmesi önerilir. Bu gruptaki diğer ilaçlarla, miyoglobinüriye sekonder olarak akut böbrek yetmezliği ile birlikte rabdomiyoliz bildirilmiştir. Akut miyopatiyi düşündüren ciddi durumdaki hastalarda veya rabdomiyolize sekonder olarak böbrek yetmezliği oluşma eğilimi arttıracak predispozan bir faktörü (akut ciddi enfeksiyon, hipotansiyon, önemli cerrahi müdahele, travma, ciddi metabolik, endokrin ve elektrolit bozuklukları ve kontrol edilemeyen krizler) olan hastalarda atorvastatin tedavisi geçici olarak veya tamamen kesilmelidir.   GEBELİK VE LAKTASYONDA KULLANIMI : GEBELİK KATEGORİSİ X’dir. Atorvastatin hamile kadınlar üzerinde kesinlikle güvenilir değildir. HMG-KoA redüktaz inhibitörleri gebelik ve emzirme döneminde kontrendikedir. Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlar uygun kontraseptif yöntemler kullanmalıdır. Eğer ilaç kullanılırken hamile kalınırsa ilaç bırakılmalı ve hastalar ilacın fetüs üzerindeki zararlı etkileri konusunda uyarılmalıdır.   ARAÇ VE MAKİNE KULLANIMI ÜZERİNE ETKİLERİ : Atorvastatinin araç ve makine kullanımını etkilediğine dair herhangi bir veri mevcut değildir.  

Atorvastatin genellikle iyi tolere edilir. Advers reaksiyonlar çoğunlukla hafif ve geçici niteliktedir. En sık rastlanan advers etkiler; konstipasyon, flatulans, dispepsi ve abdominal ağrıdır. Hastaların % 2’sinden azında aşağıdaki advers etkiler görülmüştür :   Vücutta : Yüzde ödem, ateş, boyunda sertlik, malasi, ışığa duyarlılık reaksiyonu, yaygın ödem.   Sindirim sistemi : Gastroenterit, karaciğer fonksiyon testlerinde anormallikler, kolit, kusma, gastrit, ağız kuruluğu, rektal kanama, özofajit, eruktasyon, glossit, ağız ülserleri, anoreksi, iştah artışı, stomatit, safra kesesi ağrısı, dudak iltihabı, duodenal ülser, yutma güçlüğü, enterit, melena, diş eti kanaması, mide ülseri, tenezmus, ülseratif stomatit, hepatit, pankreatit, kolestatik sarılık.   Solunum sistemi : Pnömoni, dispne, astma, burun kanaması, bronşit, rinit.   Sinir sistemi : Parestezi, uyuklama hali, unutkanlık, anormal rüyalar, libidoda azalma, duygusal değişiklik, koordinasyon bozukluğu,periferal nöropati, tortikollis, yüz felci, hiperkinezi, depresyon, hipestezi, hipertoni.   İskelet-kas sistemi : Bacak krampları, bursit, tenosinovit, miyasteni, tendon kontraktürü, miyosit.   Deri : Pruritis, kontakt dermatit, alopesi, ciltte kuruluk, terleme, akne, ürtiker, egzema, sebore, deri ülserleri.   Ürogenital sistem : Sık idrara çıkma, sistit, hematüri, impotens, ağrılı idrar yapma, böbrek taşı oluşumu, noktüri, epididimit, fibrokistik meme, vajinal kanama, albuminüri, memelerde büyüme, metroraji, nefrit, üriner inkontinans, üriner retansiyon, idrara sıkışma hissi, anormal ejakülasyon, uterus kanaması.   Özel duyular : Ambliyopi, kulak çınlaması, göz kuruluğu, refraksiyon bozukluğu, göz hemoraji, sağırlık, glokom, parozmi, tat alamama, tat almada değişiklik   Kardiyovasküler sistem : Palpitasyon, vasodilatasyon, senkop, migren, postural hipotansiyon, flebit, aritmi, anjina pektoris, hipertansiyon.   Metabolik ve Beslenme Bozuklukları : Hiperglisemi, kreatin fosfataz artışı, gut, kilo alımı, hipoglisemi.   Kan ve Lenfatik sistem : Ekimoz, anemi, lenfadenopati, trombositopeni, peteşi.   HMG-KoA redüktaz inhibitörleri kolesterol sentezi ile ilişkilidir ve teorik olarak adrenal ve/veya gonadal steroid üretimini bozabilir. Klinik çalışmalar atorvastatinin bazal plazma kortizol konsantrasyonunu düşürmediğini veya adrenal rezervlerini bozmadığını göstermiştir. HMG-KoA redüktaz inhibitörleri; ketokonazol, spironolakton ve simetidin gibi endojen steroid hormonların düzeylerini veya aktivitelerini düşüren ilaçlarla birlikte kullanılacağı durumlarda gerekli önlemler alınmalıdır.   BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ.

Kanama ile birlikte olan ya da olmayan protrombinopenide (hipoprotrombinemide) Coumadin tedavisinin durdurulması ve gerekli görüIüyorsa, oral ya da parenteral K vitamini uygulanımı ile durum hızla kontrol altına alınabilir. Mikroskopik hematüri, aşırı adet kanamaları, melena, peteşiler ya da traş sırasındaki kesiklerin fazla kanaması, güvenilirlik sınırını aşmış hipoprotrombineminin erken işaretidir. Hafif kanama ile ya da kanamasız olarak seyreden aşırı hipoprotrombinemi durumlarında Coumadin’in bir ya da birden fazla dozlarının bırakılması ve gerekiyorsa, oral yoldan 2.5-10 mg’lık K vitamin dozlarının verilmesiyle sorun kolayca çözülebilir. Hafif kanama devam ediyor ya da aşikar bir kanamaya dönüşüyorsa, parenteral yoldan 5-25 mg dozunda K vitamini verilmeli, K vitaminine yeterli cevap alınamıyorsa, taze tam kan transfüzyonları yapılmalıdır.

Venoz trombozun profilaksi ve tedavisinde, Embolik olaylarla seyreden atrium fibrilasyonlarında, Pulmoner embolinin profilaksi ve tedavisinde Koroner tıkanıklığın yardımcı tedavisinde.

Varfarin, 4-hidroksikumarin yapısında, oral yoldan etkili, protrombinopenik bir antikoagülandır. Trombo-embolik belirtilerle seyreden çeşitli hastalıklarda, kanın pıhtılaşma mekanizmasında rolü olan Faktör VII, IX, X ve II’nin karaciğerdeki sentezini önleyerek etkisini gösterir. Bu sentezi önleme derecesi uygulanan doza bağlıdır. Antikoagülan ilaçların trombus üzerinde doğrudan etkileri olmadığı gibi, iskemik doku harabiyetini de geri döndüremezler. Tromboz oluştuktan sonra, antikoagülan tedavisi pıhtılaşmanın yayılmasını önlemek için yapılır ve böylelikle sekonder bir trombo-embolik komplikasyon önlenmiş olur.

Coumadin, varfarinin R ve S enantiomerlerinin rasemik bir karışımıdır. S-enantiomeri, R-enantiomerine oranla 2-5 kat daha fazla antikoagülan etkinlik gösterir, ancak genelde daha hızlı bir klerense sahiptir. Emilim: Varfarin, ağız yolundan alındıktan sonra tama yakın emilir ve 1-9 saatte maksimal plazma konsantrasyonlarına ulaşır. Dağılım: Dağılım hacmi 0.14 litre/kg’dır. Varfarinin yaklaşık % 97’si plazma proteinlerine bağlanır. Varfarin, genellikle 36-72 saat içinde hipoprotrombinemi meydana getirir. Etkisi 4-5 gün devam eder. Böylelikle düz ve uzun süreli bir cevap eğrisi gösterir. Metabolizma: Varfarin tama yakın metabolize olur. Metabolizasyonu sitokrom öncelikle P450-2C9, daha az oranda 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 ve 3A4 sisteminde ağrılıklı olarak hidroksilasyon ve kısmen redüksiyon şeklinde olur. 2C9’un genotipik farklılıkları, daha etkin form olan S-enantiomerinin klerensinde azalmaya yol açabilmektedir. Özellikle beyaz ırkta 2C9’un 2 ve 3. tip alel varyasyonlarının daha sık görüldüğü bilinmektedir. Atılım: Varfarinin metabolitleri büyük oranda idrarla, küçük bir kısmı ise safra yoluyla dışarı atılır. Varfarinin terminal yarılanma süresi yaklaşık 1 hafta, efektif yarılanma süresi 20-60, ortalama 40 saattir. Radyoaktif olarak işaretlenmiş varfarinin oral uygulaması sonrasında, dozun %92’si değişmiş olarak idrarda saptanmıştır. Irk: Yapılan klinik çalışmalarda, hedef INR değerlerine ulaşmada, Tip 2 CYP2C9 aleli taşıyanlarda %17, Tip 3 CYP2C9 alelinde, homozigot Tip 1 aleli taşıyanlara oranla %37 daha az miktarda varfarin gereksinimi olduğu saptanmıştır. Diğer yandan, Vitamin-K epoksi redüktaz (VKOR) enziminin Tip1 polimorfizmi olanlarda hedef INR değerine ulaşmada, daha az varfarin dozunun gerektiği saptanmıştır. Buna göre, Asya kökenli hastalarda ve CYP2C9 genetik varyasyonu olan hastalarda varfarinin başlangıç ve idame dozunun azaltılması gerekebilir. Yaşlılardaki Durumu: 60 yaş üstündeki hastalarda PT/INR ile ölçülen antikoagülan etkiye daha belirgin bir yanıt veriyor görünmektedir. Karaciğer Yetersizliği: Karaciğer yetersizliğinde pıhtılaşma faktörlerinin sentezi azalabileceğinden, varfarine yanıt artabilir. Damar içi uygulamada da aynı etki beklenmelidir. Böbrek Yetersizliği: Böbrek yoluyla atılım önem taşımadığından doz ayarlaması gerekmez.

Tablet

Her tablette, 10 mg varfarin sodyum bulunur.

Kumarinler, yukarıda bildirilen ilaç etkileşimlerine ek olarak, bazı ilaçların da etkisini değiştirebilirler. Hipoglisemik ilaçlar (klorpropamid, tolbutamid) ve antikonvülzanlar (fenitoin, fenobarbital) metabolizmaların değişmesi ya da vücuttan atılımlarının gecikmesi nedeniyle vücutta birikebilirler. Coumadin ile birlikte glukozamin kullanan hastalarda INR düzeyi artabilir, kanama riski açısından INR yakın takip gerekir. Bitkisel ilaçlarla beraber kullanımında dikkatli olunmalıdır. İlaç etkileşimi rapor edilmiş spesifik bitkisel ilaçlar : Ginkgo biloba, ginseng, bromelainler, sarımsak, danshen (Salvia miltiorrhiza kökü) , dong quai (Angelica sinensis-Çin melekotu) ile  beraber kullanımında  Coumadinin etkisinin arttığı gözlenmiştir. Koenzim Q-10 ve St. John’s wort (Sarı kantaron herbası) kullanımı ile  genellikle Coumadinin  etkisinin azaldığı gözlenmiştir.

Antikoagülasyon, kanama riskinin muhtemel klinik yarardan fazla olduğu durumlarda kontrendikedir. Örnegin; Gebelik Coumadin, gebelikte kontrendikedir.   Kanama eğilimleri ve kan diskrazileri   Aşağıdaki bölgelerde uygulanan ameliyatlar Santral sinir sistemi Göz Büyük, açık doku alanlarına yol açan travma cerrahisi Aşağıdaki bölgelerde ya da hastalıklarda aktif ülserasyon ya da kanamalarla birlikte bulunabilen kanama eğilimleri Mide-barsak kanalı, ürogenital sistem yada solunum yolları Serebrovasküler kanamalar Anevrizmalar (serebral anevrizma, dissekan aort anevrizması) Perikardit ya da perikart epanşımanları Subakut bakteriyel endokardit. Abortus imminens, pre-eklampsi ve eklampsi   Alkolizm, psikoz, bunaklık, gözlem altında bulunmayan şuursuz hastalarda   Diğerleri: Kanamanın kontrol edilemediği lomber ponksiyon, geniş bölgesel lomber blok anestezisi ve habis hipertansiyon durumlarında, varfarine veya ilacın bileşimindeki herhangi bir maddeye karşı alerji durumlarında kontrendikedir.

Dozaj ve Laboratuvar Kontrolleri: Antikoagülan tedavinin amacı, koagülasyon mekanizmasına engel olmak ve böylelikle tromboz oluşumunu ya da yaygınlaşmasını önlemektir.   Tedavi sırasında hastada spontan kanamalara yol açmayacak doz sınırları içinde kalmak gerekir.   Coumadin’in uygulanımı ve dozajı, hastanın ilaca olan duyarlılığına göre değişir. Kanda protrombin zamanının tayini bu duyarlılığın en iyi göstergesidir. Kandaki protrombin zamanı, K vitaminine bağımlı Faktör VII ve II’nin azalmasını yansıtır. Kumarin türü antikoagülanlar hem bu faktörleri, hem de Faktör IX’u etkilerler.   Kan protrombin zamanı, Coumadin tedavisine başlandıktan sonra kanda protrombin zamanı her gün tayin edilmeli ve protrombin zamanı terapötik sınırlar içinde stabilize oluncaya kadar, bu tayinler her gün tekrarlanmalıdır. Protrombin zamanı terapötik sınırlar içinde stabilize olduktan sonra, protrombin zamanı tayinleri 1-4 haftalık aralıklarla yapılabilir. Terapötik antikoagülasyonu sağlayan protrombin zamanları, normal protrombin zamanının 1.5-2.5 katıdır. Örneğin, kontrol protrombin zamanı 12 saniyeyse, 18-30 saniye arasındaki protrombin zamanları terapotik antikoagülasyon sınırlarıdır.   Tedavinin Başlatılması: İlk doz olarak günde 10-15 mg Coumadin verilir. Protrombin zamanı cevabına göre bu doz (genellikle 2-3 gün sonra) yeniden düzenlenir. Tedavinin başlatılması sırasında yükleme dozu uygulamamanın nedeni, Faktör II, IX ve X’daki azalmanın yükleme dozuyla hızlandırılamamasındandır.   Başlangıç dozunun yüksek olmasından kaçınmakla, protrombin zamanındaki ani artışlar önlenmiş olur.   İdame Dozu: Hastaların çogunda günde 2-10 mg’lık idame dozları yeterlidir.   Tedavi süresi: Genel olarak tromboz ve emboli tehlikesi ortadan kalkıncaya kadar tedaviye devam edilir.   Coumadin Kullanan Hastalarda Diş Müdahaleleri ve Ameliyatlar: Hastayı tedavi etmekte olan hekim ile diş hekimi ve cerrah arasındaki yakın işbirliği esastır. Müdahale sırasında antikoagülan tedavinin bırakılması trombo-embolizm tehlikesini artırabilir. Antikoagülan tedaviye tam dozda devam edilmesi halinde ise ameliyat bölgesinde kanamalar olabilir. Eğer daha önce ve ameliyat sırasında ya da ameliyattan hemen sonra antikoagülan tedavisi yapılması gerekiyorsa, Coumadin dozunun, kontrol düzeyinin 1.5-2.5 katı fazlasında olabilecek bir protrombin zamanına göre ayarlanması gerekir. Ameliyat bölgesinde gerektiğinde lokal hemostazı sağlayacak, absorbe olabilir, hemostatik preparatlar ve sütürler uygulanmalıdır.   Coumadin ve Heparinin Birlikte Kullanımı Coumadin’in ilk dozu ile etkili bir protrombin uzaması arasında belirli bir zaman geçmesi gerektiğinde, acil durumlarda Coumadin ile birlikte sodyum heparin uygulamasıyla tedaviye başlanabilir. Heparin, protrombin zamanının uzamasına yol açtığından, protrombin zamanı tayinlerinin müteakip heparin dozundan hemen önce (intravenoz heparin uygulanımından en az 5 saat, subkütan heparin uygulanımından en az 24 saat sonra) yapılmalıdır.

Coumadin 5 mg tablet: Her tablette 5 mg varfarin sodyum içeren 28 tabletlik blister ambalajlarda

25° C’nin altındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır. ÇOCUKLARIN GÖREMEYECEĞİ, ERİŞEMEYECEĞİ YERLERDE VE AMBALAJINDA SAKLAYINIZ

Her tablette 10 mg varfarin sodyum içeren 25 tabletlik blister ambalajlarda.

Varfarin sodyum, major ve fatal kanamaya neden olabilir.   Nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp yetmezliği ya da glikoz-galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları   gerekir.   Coumadin, hemoraj, nekroz ve kangren hallerinde  özellikle dikkatli kullanılmalıdır.   Coumadinin kullanımı aterotromboz plak emboli oluşumunu ve dolayısıyla kolesterol mikroembolizasyon ile oluşabilecek komplikasyon (kolesterol kristal embolizmi dahil olmak üzere) ihtimallerini arttırabilir. Bu gibi durumların oluşması halinde Coumadin tedavisine son verilmesi tavsiye edilir. Varfarin sodyumun kanda yarılanma süresi 2.5 gündür. Bu nedenle günlük idame dozlarında doz birikimi ve etki artışı görülebilir. Uygulanan doz, protrombin zamanına ve diğer uygun koagülasyon testleriyle yapılan periyodik saptamalara göre ayarlanmalıdır. Kanın pıhtılaşma ve kanama zamanlarının tayini, tek başına tedavinin kontrolü için yeterli değildir. Heparin

Organ ya da dokularda kanamalar, sistemik kolesterol mikroembolizmi, kolesterol kristal embolizmi, hepatit, kolestatik hepatik hasar, sarılık, karaciğer enzimlerinde artış, hipotansiyon, vaskülit, ödem, anemi, beniz solukluğu, dermatit, angina sendromu, göğüs ağrısı, şişkinlik, halsizlik, uyuşukluk, kas güçsüzlüğü, asteni, bulantı, kusma, diare, başağrısı, baş dönmesi, bilinç kaybı, bayılma, koma, tat alma bozuklukları,döküntü, saç dökülmesi, soğuğa dayanıksızlık, parestezi (soğuk hissi ve üşüme dahil olmak üzrere), priapizm ve çok seyrek olarak ürtiker, aşırı duyarlılık reaksiyonları, karın krampları ve deri nekrozları bildirilmiştir. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ.