Cymbalta 30 Mg 28 Kapsul

Akut doz aşımı ile ilgili veriler yoktur. Gerektiğinde semptomatik ve destekleyici tedavi uygulanır.

Flakon

30.12.2005 -207/6

Cefridem 1 g i.v. Enjeksiyon İçin Toz İçeren Flakon, beher flakonda steril ve apirojen olarak 1.0 g Seftriakson’ a eşdeğer miktarda Seftriakson Sodyum içerir. Beher eritici ampulde ise 10 ml enjeksiyonluk su vardır.

Sefazolin’in parenteral olarak önerilenin üstünde dozlarda verilmesi ile parestezi, baş ağrısı ve baş dönmesi görülebilir. Özellikle böbrek yetmezliği mevcudiyetinde nöbetler oluşabilir, kreatinin, BUN, karaciğer enzimlerinde yükselmeler, pozitif Coombs testi, trombositopeni, eosinofili, lökopeni ve protrombin zamanında uzama görülebilir. Doz aşımı mevcudiyetinde kan tablosu izlenmeli, destekleyici tedavi uygulanmalı, nöbet oluşması halinde gerekli görülürse antikonvülzifler verilmelidir. Ağır vakalarda, özellikle böbrek yetmezliği olanlarda hemodiyaliz ve hemoperfüzyon uygulanabilir

Sefazolin’e duyarlı mikroorganizmaların oluşturduğu aşağıda belirtilen sistem enfeksiyonlarında endikedir. Solunum sistemi enfeksiyonları: Akut ve subakut bronşit, bronşektazi, bronkopnömoni, akciğer absesi, piyotoraks, plörezi, kronik solunum yolu hastalıkları ile bağlantılı sekonder enfeksiyonlar, farenjit, larenjit ve tonsilit. Safra yolları enfeksiyonları: Kolanjit ve kolesistit. Peritonit, lenfanjit, lenfadenit. Septisemi ve subakut bakteriyel endokardit. Üriner Sistem Enfeksiyonları: Piyelonefrit, pyelit, sistit, üretrit. Kemik ve Eklem Enfeksiyonları: Osteomyelit, artrit. Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları: Foliküllit, panaris, fronküloz, antraks, erizipel, abse, ülser, flegmon, ameliyat sonrası yara enfeksiyonları, yanıklar, dekubitus ülseri. Jinekolojik enfeksiyonlar: Bartolinit (Bartolin absesi), servisit, endometrit, parametrit, pelvi-peritonit, doğum sonrası enfeksiyonları, mastit. Kulak burun boğaz enfeksiyonları: Ortakulak iltihabı, sinüzit, parotit, kulak ve burun fronkülü . Profilaktik Kullanım: Post operatif enfeksiyonları önleme amacı ile ameliyattan 30 – 60 dakika önce ve gerekirse ameliyatın tamamlanmasını takiben 3 – 5 gün kullanılabilir.  

CEZOL 500 mg İ.M. Enjektabl Toz İçeren Flakon’un etkin maddesi olan Sefazolin  penisilin-bağlayıcı proteinlere bağlanarakpeptidoglikan sentezini ve dolayısıyla bakteri hücre duvarı oluşumunu engelleyerek bakterisid etki gösterir. Sefazolin aşağıda yer alan mikroorganizmalara karşı etkilidir. Staphylococcus aureus (penisilinaz üreten suşlar dahil), Staphylococcus epidermidis, (Metisilin’e dirençli stafilokoklar hariç), A grubu beta hemolitik streptokoklar ve diğer streptokok suşları, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella türleri, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influenzae.  

Sefazolin, İ.M. uygulamadan sonra enjeksiyonun uygulandığı bölgeden süratle absorbe olarak kanda yüksek konsantrasyonlara ulaşır. İ.M. uygulamayı takip eden 1 saat içinde maksimum kan konsantrasyonlarına erişir. 250 mg, 500 mg ve 1 g’lık dozların İ.M. olarak uygulanması ile ulaşılan maksimum plazma konsantrasyonları sırası ile 17 mcg/ml, 36.2 mcg/ml ve 63.8 mcg/ml’dir. Bu değerler, 500 mg’lık dozun uygulanmasından 8 saat sonra 3 mcg/ml’ye, 1 g’lık dozun uygulanmasından 8 saat sonra ise 7 mcg/ml’ye düşmektedir. Sefazolin’ in İ.M. uygulamalarda kandaki yarılanma ömrü ortalama 2 saattir. Sefazolin, böbrek, karaciğer ve akciğer dokularına kolaylıkla geçer. Safra yolları açık hastaların safrasında ve safra kesesinde kan düzeylerinden daha yüksek konsantrasyonlara erişir. İltihaplı sinoviyal membranı da kolaylıkla aşar ve uygulanmasından 4 saat sonra eklem boşluklarında serumdakine eşdeğer konsantrasyonlara erişir.    Sefazolin %90’dan yüksek bir oranda ve değişmeden idrarla itrah edilir. 500 mg’lık bir dozun İ.M. olarak tatbikinden sonraki 6 saat içinde ilacın %56 – %89’u, 24 saat içinde ise yaklaşık %80 – %100’ü idrarla atılmaktadır. 500 mg ve 1 g’lık İ.M. dozlar ile antibiyotik idrarda sırası ile 1000 mcg/ml ve 4000 mcg/ml’ den yüksek konsantrasyonlara ulaşır. Çeşitli kontrollü çalışmalarda 10 gün süre ile günde 4 defa 1 g Sefazolin uygulanması ile kan sayımında; SGOT,SGPT, bilirubin, alkalen fosfataz, BUN, kreatinin değerlerinde ve idrar analiz sonuçlarında, antibiyotiğin klinik yönden önemli herhangi bir değişikliğe yol açmadığı gözlenmiştir.

Enjektabl toz içeren flakon

Her flakonda 500 mg Sefazolin’e eşdeğer 524.16 mg Sefazolin sodyum + 2 ml % 0.5’lik Lidokain HCI çözeltisi içeren ampul ihtiva eder

Probenesid, Sefalosporinlerle birlikte kullanıldığında, Sefalosporinlerin renal tübüler sekresyonu azalabilir. Bunun sonucunda Sefalosporinlerin kan düzeylerinde bir artış görülebilir. Aminoglikozidler cefazolin ile birlikte alındıklarında potansiyel nefrotoksisite riskini arttırırlar.

Sefalosporinlere ve eritici ampulde yer alan lidokain’e aşırı duyarlılığı olanlarda ve kalp bloğu mevcudiyetinde kullanılmamalıdır.

CEZOL 500 mg İ.M. Enjektabl Toz İçeren Flakon, yalnız intramüsküler olarak kullanılmak üzere hazırlanmış bir müstahzardır.   Erişkin Dozu: Orta ve ağır enfeksiyonlarda 6-8 saatte bir 500 mg – 1 g, Duyarlı gram pozitif kokların neden olduğu hafif enfeksiyonlarda 8 saatte bir 250 – 500 mg olarak uygulanır. Akut, komplikasyonsuz üriner sistem enfeksiyonlarında 12 saatte 1g, Pnömokoksik pnömoni tedavisinde 12 saatte bir 500 mg, Ağır, hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda (Örn:endokardit, septisemi) 6 saatte bir 1 g – 1.5 g olarak verilir. Postoperatif enfeksiyon profilaksisi: Kontaminasyon riski mevcut cerrahi müdahalelerde, postoperatif enfeksiyonların önlenmesi amacı ile; Cerrahi müdahaleden önce 1 g Sefazolin verilir. 2 saat veya daha uzun süren ameliyatlarda, ameliyat süresi içinde 500 mg veya 1 g Sefazolin verilir. Postoperatif olarak 24 saat süre ile 6-8 saatte bir 500 mg-1 g Sefazolin uygulanır. Enfeksiyon oluşmasının özellikle tehlikeli olduğu ameliyatlarda, ameliyattan sonra 3-5 gün daha Sefazolin ile tedavi sürdürülebilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu mevcut olan hastalarda 500 mg’lık bir yükleme dozundan sonra idame dozu, aşağıdaki tabloya göre ayarlanmalıdır.  BÖBREK FONKSİYONU BOZUK HASTALARDA SEFAZOLİN’İN İDAME DOZLARI Böbrek Fonksiyonu BUN  (% mg) Kreatini Kleransı (ml/dak) Doz Kanda yarılanma süresi (saat) Hafif-Orta Enfeksiyon Orta Şiddetli Enfeksiyon Hafif Bozukluk 20 – 34 70 – 40 250-500 mg 12 saatte bir 500 mg-1.25 g 12 saatte bir  3 – 5 Orta Derecede Bozukluk 35 – 49   40 – 20 125-250 mg 12 saatte bir 250-600 mg 12 saatte bir 6 – 12 Şiddetli Bozukluk 50-75 20-5 75-150 mg 24 saatte bir 150-400 mg 24 saatte bir 15 – 30 İleri Derecede Şiddetli Bozukluk > 75 < 5 37.5 mg-75 mg 24 saatte bir 75-200 mg 24 saatte bir 30 – 40   Çocuklarda Kullanımı: Hafif ve orta şiddetteki enfeksiyonların tedavisinde günlük doz 25-50 mg/kg olarak hesaplanır ve bu doz 3-4 eşit kısma bölünerek eşit aralarla uygulanır. Daha şiddetli enfeksiyonlarda günlük doz 100 mg/kg’a kadar artırılabilir.

Her flakonda 250 mg Sefazolin’e eşdeğer Sefazolin sodyum içeren İ.M./İ.V. kullanım için hazırlanmış Enjektabl toz ve 2 ml enjeksiyonluk su içeren ampul. Her flakonda 500 mg Sefazolin’e eşdeğer Sefazolin sodyum içeren İ.M./İ.V. kullanım için hazırlanmış Enjektabl toz ve 2 ml enjeksiyonluk su içeren ampul. Her flakonda 1 g Sefazolin’e eşdeğer Sefazolin sodyum içeren İ.M./İ.V. kullanım için hazırlanmış Enjektabl toz ve 4 ml enjeksiyonluk su içeren ampul. Her flakonda 250 mg Sefazolin’e eşdeğer Sefazolin sodyum içeren İ.M. kullanım için hazırlanmış Enjektabl toz ve 2 ml %0.5’lik lidokain HCI çözeltisi içeren ampul. Her flakonda 1 g Sefazolin’e eşdeğer Sefazolin sodyum içeren İ.M. kullanım için hazırlanmış Enjektabl toz ve 4 ml %0.5’lik lidokain HCI çözeltisi içeren ampul.

Sulandırılmadan önce 25 °C’nin altındaki oda sıcaklığında ışıktan koruyarak saklayınız. Sulandırıldıktan sonra bekletilmeden kullanılmalıdır

Her flakonda 500 mg Sefazolin’e eşdeğer Sefazolin sodyum içeren İ.M. kullanım için hazırlanmış Enjektabl toz ve 2 ml %0.5’lik lidokain HCI çözeltisi içeren ampul.

Sefazolin, diğer Sefalosporinlere, Penisilinlere veya başka ilaçlara karşı aşırı duyarlılığı olan şahıslarda kullanılmamalıdır. Sefalosporinler ile Penisilinler arasında çapraz alerji olduğundan bir gruba karşı alerji mevcudiyetinde diğer grubun kullanımı ile de ciddi alerjik reaksiyonlar görülebilmektedir. Herhangi bir alerjik reaksiyonla karşılaşıldığında tedavi kesilmeli, derhal oksijen, adrenalin veya benzer presöraminler, antihistaminikler veya kortikosteroidler verilmelidir. Hava yolu açık tutulmalıdır. Sefazolin’in uzun süreli kullanımı sonucunda, antibiyotiğe duyarlı olmayan mikroorganizmaların aşırı üremesi sonucunda bir süper enfeksiyon görülebilir. Böyle hallerde gerekli tedavi uygulanmalıdır. Diğer antibiyotiklerde olduğu gibi Sefazolin kullanımıyla da psödomembranöz kolit görülebilmektedir. Antibiyotik kullanımı ile aşırı üreyen Clostridium difficile’nin salgıladığı bir toksinin antibiyotik-ilişkili kolitin görülmesinde en önemli etken olduğu bildirilmektedir. Böyle hallerde tedavi kesilmeli, gereğinde sıvı ve protein kaybı telafi edilmeli ve oral olarak günde 4 defa 250 mg Vankomisin verilmelidir. Böbrek yetmezliği mevcudiyetinde Sefazolin’in dozu azaltılmalıdır. Prematürelerde ve 1 aydan küçük çocuklarda etkinliği ve emniyeti henüz saptanmamıştır. Benedict, Fehling veya Clinitest tabletleriyle yapılan idrarda glukoz tayinlerinden yalancı pozitif sonuç alınabilir. Test-tape kullanıldığında sonuçlarda hata görülmez. Sefazolin kullanımı ile direk ve indirekt Coombs testi pozitif görülebilir. Bu durum doğumdan evvel sefalosporin grubu ilaç kullanan annelerin yeni doğan çocuklarında da görülebilir. Serum ve idrar kreatinin düzeylerinin Jaffe reaksiyonu ile tayininde yalancı pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir.   GEBELİK VE LAKTASYONDA KULLANIMI : Gebelik kategorisi B’dir. Hamileler üzerinde yeterli ve kontrollü çalışmalar mevcut değildir. Hamilelerde bir zorunluluk olmadıkça kullanılmamalıdır. Az miktarda anne sütüne geçtiğinden, süt veren kadınlarda dikkatle davranılmalıdır.

Sefazolin genelde iyi tolere edilen bir antibiyotiktir. Kullanımı ile ortaya çıkabilecek yan etkiler şunlardır:   Gastrointestinal: Diyare, oral kandidiyazis, karın ağrısı, psödomembranöz kolit, nadiren bulantı, kusma   Alerjik: Anafilaksi, eozinofili, kaşıntı, ilaç ateşi, deri döküntüsü, Stevens Johnson sendromu   Hematolojik: Nötropeni, lökopeni, trombositopeni   Hepatik ve Renal: Karaciğer ve böbrek yetmezliği görülmeksizin, bundan bağlantısız olarak SGOT, SGPT, BUN ve alkalen fosfataz düzeylerinde geçici artışlar.   Lokal reaksiyonlar: İ.M. uygulamayı takiben enjeksiyon bölgesinde nadiren ağrı oluşabilir.   BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ.

Cymbalta kapsüller ısıyla yapışabilir bir PVC tabakasıyla kaplanmış alüminyum folyoyla kapatılan PVC/PE/PCTFE blisterlere ambalajlanmaktadır. Kapsüller her bir blister boşluğuna bir kapsül olmak üzere ambalajlanmaktadır.

Her türlü psikoaktif ilaç; yargılama becerisini, düşünme becerisini ve motor becerileri olumsuz etkileyebilir. Kontrollü çalışmalarda duloksetinin psikomotor performansı, kognitif fonksiyonları ya da belleği etkilemediği gösterilmiş olmasına karşın, sedasyona yol açma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle hastalar duloksetin tedavisi sırasında araç ve makine kullanımından (otomobil/araba kullanımı dahil) kaçınmalıdırlar.

CYMBALTA yalnızca doktor tarafından reçete edilebilir.   CYMBALTA’yı aşağıdaki durumlarda KULLANMAYINIZ Eğer Duloksetin veya CYMBALTA’nın içerdiği diğer maddelerden herhangi birine karşı alerjiniz (aşırı duyarlılık) varsa Halen monoamin oksidaz inhibitörü (MAOİ) adı verilen diğer  antidepresan ilaçlardan kullanmaktaysanız veya son 14 gün içinde kullandıysanız (Aşağıda “diğer ilaçlarla birlikte kullanımı” bölümüne bakınız) Karaciğer hastalığınız varsa Ciddi böbrek hastalığınız varsa Fluvoksamin, siprofloksasin ve enoksasin kullanıyorsanız Duloksetin içeren başka ilaçlar kullanıyorsanız Kontrol edilemeyen yüksek tansiyonunuz varsa CYMBALTA’yı aşağıdaki durumlarda DİKKATLİ KULLANINIZ Aşağıdakiler CYMBALTA’nın size niçin uygun olmayabileceğini gösteren nedenlerdir. Eğer aşağıdakilerden herhangi bir tanesi sizde mevcutsa ilacı kullanmadan önce doktorunuz ile konuşunuz: Eğer Depresyon tedavisi için başka ilaçlar kullanıyorsanız Böbrek hastalığınız varsa Daha önce epileptik nöbet geçirmişseniz Mani veya bipolar bozukluktan muzdarip iseniz veya geçmişte muzdarip olduysanız Belli glokom türleri gibi (gözdeki basıncın artması) göz problemleriniz varsa Kanama bozuklukları (çürük oluşma eğilimi) öykünüz varsa 18 yaşından küçükseniz Yüksek tansiyonunuz varsa CYMBALTA huzursuzluk hissi veya oturma veya ayakta durabilme güçlüğüne neden olabilir. Eğer size böyle birşey olursa doktorunuza bildirin.    Benzer etki mekanizmasına sahip diğer ilaçlarla (antidepresanlar) olduğu gibi, duloksetin tedavisi ile birlikte veya tedavi kesildikten kısa bir süre sonrasında intihar düşüncesi ve intihar etmeye yönelik davranışlar bildirilmiştir. Depresyon belirtileri; kendinize zarar verme veya intihar girişiminde bulunmayı içerebilir. Antidepresan etki tam olarak ortaya çıkıncaya kadar, depresyon belirtilerinin, tedavinin ilk birkaç haftası boyunca devam etmesi mümkündür. Depresyon, anksiyete ve diğer ciddi mental hastalıklar intihar düşüncesi ve hareketinin en önemli nedenleri olduğundan, daha önce kendine zarar verme düşünceleri olan ve genç yetişkin hastalarda bu gibi belirtilerin riski daha fazla olabilir.   Herhangi bir zamanda rahatsız edici düşünce veya eyleminiz olduysa veya olursa, bunları hemen doktorunuza bildiriniz.   Çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanımı: CYMBALTA’nın normal olarak çocuklar ve 18 yaş altı ergenlerde kullanılmaması gerekir. Bu tip ilaçlar 18 yaş altındaki hastalarda kullanıldığında intihar girişimi, intihar düşünceleri ve düşmanlık hissi (saldırganlık, karşı çıkma ve öfkenin ön planda olduğu) gibi yan etkilerin görülme riskinin arttığını bilmeniz gerekir. Buna rağmen doktorunuz, yararına olacağı inancıyla, 18 yaş altındaki hastalara CYMBALTA önerebilir. Eğer doktorunuz 18 yaş altındaki hastaya CYMBALTA reçete etmişse ve siz bu konuyu tartışmak istiyorsanız lütfen doktorunuza geri dönünüz. 18 yaş altındaki hastalar CYMBALTA kullanırken, yukarıda bahsedilen belirtilerden herhangi biri ortaya çıkar ve kötüleşirse doktorunuzu haberdar etmelisiniz. CYMBALTA’nın bu yaş grubundaki hastalardaki büyüme, olgunlaşma, bilişsel ve davranışsal gelişim üzerine uzun dönemdeki güvenlilik etkileri de henüz gösterilmemiştir.   Bu uyarılar geçmişteki herhangi bir dönemde dahi olsa sizin için geçerliyse lütfen doktorunuza danışınız.   CYMBALTA’nın yiyecek ve içecek ile kullanılması CYMBALTA aç veya tok karnına kullanılabilir. Her ne kadar CYMBALTA, alkolün etkilerini kötüleştirmese de, CYMBALTA ile tedavi olurken alkol alınması halinde dikkatli olunmalıdır.   Hamilelik İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.  CYMBALTA kullanırken hamile kalırsanız veya hamile kalmayı planlıyorsanız, bunu doktorunuza bildiriniz. CYMBALTA’yı ancak potansiyel yararları ve doğmamış çocuğunuzu oluşturduğu potansiyel riskleri doktorunuz ile tartıştıktan sonra kullanmalısınız.   Tedaviniz sırasında hamile olduğunuzu fark ederseniz veya hamile kalmayı planlıyorsanız hemen doktorunuza veya eczacınıza danışınız.   Emzirme İlacı kullanmadan önce doktorunuza veya eczacınıza danışınız.  Emzirirken CYMBALTA kullanılması önerilmemektedir.   Araç ve makine kullanımı CYMBALTA kullanırken araç veya herhangi bir makine kullanmayınız.   CYMBALTA’nın içeriğinde bulunan bazı maddeler hakkında önemli bilgiler CYMBALTA sukroz içerir. Eğer doktorunuz bazı şekerlere karşı toleransınızın olmadığını söylerse, bu ilacı almadan önce doktorunuza danışınız.   Diğer ilaçlar ile birlikte kullanımı Diğer ilaçlarla birlikte CYMBALTA kullanıp kullanmayacağınıza doktorunuz karar vermelidir. Doktorunuz ile kontrol etmeden önce reçetesiz satılan ve bitkisel kökenli ilaçlar da dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmaya başlamayınız ve kullandığınız ilacı bırakmayınız.   CYMBALTA’nın ana maddesi duloksetin diğer ilaçlar içinde de bulunabilir. Aynı anda bu gibi ilaçlarla kullanmayınız, doktorunuza haber veriniz.   Monoamin Oksidaz inhibitörleri (MAOİ):Halen monoamin oksidaz inhibitörü (MAOİ) adı verilen diğer antidepresan ilaçlardan kullanmaktaysanız veya son 14 gün içinde kullandıysanız CYMBALTA kullanmamalısınız. CYMBALTA da dahil olmak üzere reçeteye tabi birçok ilaçla birlikte bir MAOİ kullanılması ciddi ve hatta hayati tehlike oluşturabilecek yan etkilere neden olabilir. CYMBALTA kullanmadan en az 14 gün önce MAOİ ilaçların kullanımının kesilmesi gerekir. Aynı şekilde bir MAOİ kullanmadan 5 gün önce CYMBALTA kullanmayı kesmeniz gerekir.   Uyku veren ilaçlar:  Uyku veren ilaçlar kullanmaktaysanız bunu doktorunuza bildiriniz. Bunlar benzodiazepinler, güçlü ağrı kesiciler, antipsikotikler, fenobarbital, antihistaminikler de dahil olmak üzere doktorunuzun reçete etmiş olduğu ilaçları içerebilir.   Serotonin sendromu: Duloksetine benzer bir yolla etkili olan ilaçlardan herhangi birini kullanıyorsanız, bunu doktorunuza bildiriniz. Bu ilaçlara triptanlar, tramadol, triptofan, SSRI’lar (paroksetin ve fluoksetin gibi), trisiklikler (klomipramin, amitriptilin gibi), petidin, St.John’s Wort ve venlafaksin örnek verilebilir. Bu ilaçlar yan etki riskini artırırlar. Bu ilaçlardan herhangi birini CYMBALTA ile birlikte alarak herhangi bir alışılmadık belirti yaşayacak olursanız, doktorunuza başvurunuz.   Oral antikoagülanlar: Eğer oral antikoagülanları (kanı sulandırıcı ilaçlar) kullanıyorsanız bunu doktorunuza bildiriniz. Bu tür ilaçlar kanama riskini artırabilir.   Eğer reçeteli yada reçetesiz herhangi bir ilacı şu anda kullanıyorsanız veya son zamanlarda kullandınız ise lütfen doktorunuza veya eczacınıza bunlar hakkında bilgi veriniz.  

Tüm ilaçlar gibi, CYMBALTA’nın içeriğinde bulunan maddelere duyarlı olan kişilerde yan etkiler olabilir. Bu etkiler normalde hafif ila orta şiddette olup, genellikle birkaç hafta içinde ortadan kaybolurlar.   Aşağıdakilerden biri olursa CYMBALTA’yı kullanmayı durdurun ve DERHAL doktorunuza bildirin veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz :   Alerjik reaksiyonlar, kaşıntılı döküntü Cildin sararmasına neden olan karaciğer iltihaplanması İntihar düşüncesi, davranışı veya mani (semptomların aşırı aktivite, yarışma düşünceleri ve uyku ihtiyacının azalması olduğu bir hastalık) Bunların hepsi çok ciddi yan etkilerdir. Eğer bunlardan biri sizde mevcut ise, sizin CYMBALTA’ya karşı ciddi alerjiniz var demektir. Acil tıbbi müdahaleye veya hastaneye yatırılmanıza gerek olabilir.     Bu ciddi yan etkilerin hepsi oldukça seyrek görülür.   Aşağıdakilerden herhangi birini fark ederseniz, hemen doktorunuza bildiriniz veya size en yakın hastanenin acil bölümüne başvurunuz:   Hızlı veya düzensiz kalp atışı Nöbet, bayılma İdrar zorluğu, idrar yapamama Bunların hepsi ciddi yan etkilerdir. Acil tıbbi müdahale gerekebilir.  Ciddi yan etkiler çok seyrek görülür.   Aşağıdakilerden herhangi birini fark ederseniz, doktorunuza söyleyiniz:   Bulantı Baş ağrısı Ağız kuruluğu Uyuklama Yorgunluk Uyuma güçlüğü Baş dönmesi Kabızlık Boğaz iltihabı Kusma Mide yanması Geğirme İştah azalması Kilo değişimi (kilo kaybı veya artması) Hazımsızlık Karın ağrısı Baş dönmesi hissi (özellikle birden ayağa kalkınca) Kulak ağrısı veya kulak çınlaması (dışarıdan bir ses gelmemesine rağmen kulakta ses duyma) Bulanık görme Göz bebeklerinin büyümesi (gözün koyu renkli merkezi) Görme rahatsızlığı veya gözde basınç artması Gastroenterit (Genellikle virüsün neden olduğu orta dereceli ya da şiddetli mide bulantısı, kusma, kramplar ve ishalle kendini gösteren durum) Nefes kokması Kaygı duyma Tedirgin hissetme Anormal rüyalar görme Aklın karışması Gerçekte var olmayan şeylerin görülmesi Fazla esneme Motivasyon kaybı Cildin karıncalanması gibi uyuşma Her zamankinden farklı tat alma Dikkat bozukluğu Uyku kalitesinin düşüklüğü Kasların istemsiz hareketleri Huzursuzluk hissi Oturma veya ayakta durabilmede güçlük hissi Serotonin sendromu (aşırı mutluluk hissi, sersemlik, sakarlık, huzursuzluk, sarhoş gibi hissetme, sıcaklık, terleme veya kas sertliği hissine neden olabilen seyrek olarak görülen bir reaksiyon) Göğüste kalp pompalanmasının hissedilmesi Sıcak basması Terleme artışı Kızarma Tansiyon artışı El ve/veya ayak parmaklarında üşüme hissi Gece terlemeleri Soğuk terleme Titreme Cinsel problemler (sertleşmede problemler, ejakülasyon veya orgazmda değişiklikler, cinsel dürtüde azalma gibi) Şiddetli adet görme veya adetlerde düzensizlik ve menopozal semptomlar Çürüme eğiliminde artış Güneş ışığına hassasiyet Kas ağrısı Kas sertliği Kas spazmı Çene kasının çekmesi ve kasılması Normalden fazla idrara çıkma isteği Geceleri idrara çıkma isteği Anormal idrar kokusu Dişleri gıcırdatma Sıvı kaybı Sıcak/soğuk hissetme Susama Boğaz ağrısı Burun kanaması Tiroid bezinin az çalışması Göğüs veya mide ağrısı Yürüyüş tarzında anormallik   Bunlar Cymbalta’nın hafif yan etkileridir.   Eğer bu kullanma talimatında bahsi geçmeyen herhangi bir yan etki ile karşılaşırsanız doktorunuzu veya eczacınızı bilgilendiriniz.

Uygun kullanım ve doz/uygulama sıklığı için talimatlar: CYMBALTA’yı her zaman doktorunuzun önerdiği şekilde kullanınız. Eğer emin değilseniz mutlaka doktorunuz veya eczacınıza danışınız.   Uygulama yolu ve metodu: Önerilen CYMBALTA dozu günde iki kapsüldür (toplam 60 mg duloksetin), ancak doktorunuz sizin için uygun olan dozu reçete edecektir. CYMBALTA’nın etkisinin çok fazla veya çok az olduğunu düşünüyorsanız doktorunuz ile görüşünüz.   Uygulama şekli: CYMBALTA ağız yoluyla kullanım içindir. Kapsülünüzü su ile birlikte bütün olarak yutunuz.   CYMBALTA almayı hatırlamanıza yardımcı olması için, ilacı her gün aynı saatte almak daha kolay olabilir.   CYMBALTA’yı ne kadar süreyle kullanmanız gerektiğini doktorunuzla konuşunuz. Doktorunuzla konuşmadan CYMBALTA kullanmayı bırakmayınız.   Eğer CYMBALTA’nın etkisinin çok güçlü veya zayıf olduğuna dair bir izleniminiz var ise doktorunuz veya eczacınız ile konuşunuz.   Değişik yaş grupları:   Çocuklar ve ergenlik döneminde kullanımı CYMBALTA’nın normal olarak çocuklar ve 18 yaş altı ergenlerde kullanılmaması gerekir.   Yaşlılarda kullanımı 65 yaş ve üzeri hastalar için özel bir doz önerisi yoktur.   Özel kullanım durumları Cymbalta son-dönem böbrek hastalığı bulunan (diyaliz gerektiren) veya ağır böbrek bozukluğu bulunan (tahmini kreatinin klerensi < 30 mL/dakika) hastalarda kullanılmamalıdır.   Cymbalta herhangi bir karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda kullanılmamalıdır.   Kullanmanız gerekenden daha fazla CYMBALTA kullandıysanız: CYMBALTA’dan kullanmanız gerekenden fazlasını kullanmışsanız, bir doktor veya eczacı ile konuşunuz.   CYMBALTA kullanmayı unutursanız: Unutulan dozları dengelemek için çift doz almayınız.   Unuttuğunuzu fark ettiğiniz anda kapsülünüzü hemen alınız. Ancak bir sonraki dozun zamanı gelmişse, kaçırdığınız dozu atlayınız ve bir sonraki dozunuzu planlanmış zamanında alınız. Bir gün içerisinde, sizin için bir günlük olarak reçete edilmiş olan miktardan fazla CYMBALTA kullanmayınız.   CYMBALTA ile tedavi sonlandırıldığında oluşabilecek etkiler:   Kendinizi daha iyi hissetseniz bile, doktorunuz söylemeden kapsüllerinizi kullanmayı bırakmayınız. Doktorunuz artık daha fazla CYMBALTA kullanmaya ihtiyacınız olmadığını düşündüğünde, tedaviyi tamamen kesmeden önce en az 2 haftalık bir süre boyunca dozunuzu azaltmanızı isteyecektir. CYMBALTA’yı aniden kesen bazı hastalarda baş dönmesi, yorgunluk, iğne batıyor gibi karıncalanma hissi, uyku bozuklukları (canlı rüyalar, kabuslar, uyuyamama), rahatsız veya tedirgin hissetme, kaygı duyma, bulantı veya kusma, titreme, baş ağrısı, huzursuzluk, ishal, aşırı terleme veya kontrol kaybı gibi belirtiler görülmüştür. Bu belirtiler genellikle ciddi olmayıp, birkaç gün içinde ortadan kaybolur, ancak sizin için sorun yaratan belirtiler yaşayacak olursanız, önerileri için doktorunuza danışmalısınız.

CYMBALTA kapsüllerin opak beyaz renkli gövdesi üzerinde “30 mg”, opak mavi renkli kapağında ise “9543” basılıdır. CYMBALTA 28 kapsüllük ambalajlar halinde bulunur.   Her kapsül mide asidine karşı koruyucu bir tabaka ile kaplı duloksetin hidroklorür pelletleri içerir.   CYMBALTA size, depresyon, diyabete bağlı (sinir hasarıyla oluşan) nöropatik ağrı ve genel  anksiyete bozukluğu diye adlandırılan hastalıkların tedavisi için verilmiş bulunmaktadır. Nöropatik ağrı, bıçak saplanır gibi, iğne batması ve sızı şeklinde, zonklayıcı ve elektrik çarpması gibi kavramlarla tanımlanan ağrının tıp dilindeki karşılığıdır. Ağrının olduğu bölgede his kaybı görülebilir veya sıcak, soğuk, basınç, dokunma gibi uyarılar ağrı hissine neden olabilir. CYMBALTA, depresyonu bulunan kişilerin çoğunda tedavinin başlamasından itibaren iki hafta içinde etki göstermeye başlar. Kendinizi daha iyi hissettiğiniz dönemde de depresyonunuzun ve anksiyetenin tekrarlamasını önlemek için doktorunuz size CYMBALTA vermeye devam edebilir.   Diyabete bağlı nöropatik ağrı hastalığı olan hastalarda, CYMBALTA’nın etkisi tedavinin ilk haftasında fark edilebilir.

CYMBALTA’yı çocukların göremeyeceği ve erişemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız.   Bu ilacı, 15-30oC arasındaki oda sıcaklığında saklayınız Son kullanma tarihiyle uyumlu olarak kullanınız. Ambalajdaki ve etiketindeki son kullanma tarihinden sonra CYMBALTA’yı kullanmayınız.

Özel bir gereksinim yoktur

CYMBALTA® 30 mg Kapsül

Diğer ilaçların duloksetini etkileme potansiyeli Hem CYP1A2 hem de  CYP2D6 duloksetin metabolizmasından sorumludur.    CYP1A2 inhibitörleri: Duloksetin güçlü bir CYP1A2 inhibitörü olan fluvoksamin ile birlikte kullanıldığında, erkek hastalarda (n=14) EAA yaklaşık olarak 6, Cmaks yaklaşık olarak 2.5 katına yükselmiş ve duloksetin yarılanma ömrü yaklaşık olarak 3 katına çıkmıştır. CYP1A2 metabolizmasını inhibe eden diğer ilaçlar arasında simetidin ve kinolon ile siprofloksasin ve enoksasin  gibi antimikrobiyal maddeler bulunmaktadır.   CYP2D6 inhibitörleri: CYP2D6 duloksetinin metabolizmasından sorumlu enzimlerden biridir; duloksetinin CYP2D6 üzerinde güçlü inhibisyona yol açan ilaçlarla birlikte kullanılması beklendiği üzere konsantrasyonlarını artırır (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).   CYP1A2 ve CYP2D6 İkili İnhibisyonu: Kötü CYP2D6 metabolize edici olan olgulara (n=14) günde iki kez 40 mg duloksetin ile güçlü bir CYP1A2 inhibitörünün eşzamanlı olarak uygulanması duloksetinin EAA ve Cmaks değerinde 6 kat artışa neden olmuştur.   Benzodiazepin grubu ilaçlar ile çalışma   Lorazepam: Kararlı durum koşullarında duloksetinin (12 saatte bir 60 mg) ve lorazepamın (12 saatte bir 2 mg) birlikte uygulanması duloksetinin farmakokinetiği üzerinde herhangi bir etkide bulunmamıştır.   Temazepam: Kararlı durum koşullarında duloksetinin (20 mg) ve temazepamın (30 mg) birlikte uygulanması duloksetinin farmakokinetiği üzerinde herhangi bir etkide bulunmamıştır.   Duloksetinin diğer ilaçları etkileme potansiyeli   CYP1A2 tarafından metabolize edilen ilaçlar: In vitro ilaç etkileşim çalışmalarında, duloksetinin CYP1A2 aktivitesini indüklemediği görülmüştür. Bu nedenle, enzim indüksiyonunu değerlendiren klinik çalışma gerçekleştirilmiş olmasa da, indüksiyon nedeniyle CYP1A2 substratlarının (örn. teofilin, kafein) metabolizmalarında bir artış beklenmez. İn vitro çalışmalarda duloksetinin CYP1A2 izoformu inhibitörü olduğu anlaşılmıştır ve iki klinik çalışmada duloksetin (günde iki kez 60 mg) ile eş zamanlı uygulandığında teofilindeki ortalama (%90 güven aralığı) artışın %7 (%1-%5) ve %29 (%13-%27) olduğu saptanmıştır.     CYP2D6 tarafından metabolize edilen ilaçlar : Duloksetin CYP2D6 üzerinde orta düzeyde inhibisyona yol açar ve CYP2D6 tarafından tarafından metabolize edilen ilaçların EAA ve Cmaks değerlerini yükseltir. Bu nedenle duloksetinin aynı izoenzim tarafından yoğun ölçüde metabolize edilen ve dar bir terapötik aralığa sahip olan ilaçlarla birlikte kullanımında çok dikkatli olunmalıdır (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).   CYP2C9 tarafından metabolize edilen ilaçlar : Duloksetin CYP2C9’un in vitro enzim aktivitesini inhibe etmez. Bu nedenle, her ne kadar konuyla ilgili klinik çalışma yapılmamış olsa da duloksetinin CYP2C9 substratlarının metabolizmasını inhibe etmesi beklenmez.    CYP3A tarafından metabolize edilen ilaçlar : In vitro çalışmaların sonuçlarına göre, duloksetin CYP3A aktivitesini inhibe etmez ya da indüklemez. Bu nedenle, her ne kadar konuyla ilgili klinik çalışma yapılmamış olsa da, indüksiyon veya inhibisyon sonucuyla CYP3A substratlarının (örn. oral kontraseptifler ve diğer steroidler) metabolizmasını artırması ya da azaltması beklenmez.    CYP2C19 tarafından metabolize edilen ilaçlar : In vitro çalışmaların sonucu, duloksetinin terapötik konsantrasyonlarda CYP2C19 aktivitesini inihibe etmediğini göstermektedir. Bu nedenle her ne kadar klinik çalışma yapılmamış olsa da CYP2C19 substratlarının metabolizmasının inhibisyonu beklenmemektedir.   Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan ilaçlar : Duloksetin plazma proteinlerine yüksek oranda bağlandığı için, proteinlere yüksek oranda bağlanan başka bir ilacı kullanan hastalara duloksetin verilmesi, bu ilacın serbest konsantrasyonlarını artırabilir ve advers etkilere yol açabilir.   Duloksetinin klinik olarak anlamlı etkileşime girebileceği diğer ilaçlar   Alkol : Duloksetin ve etanol birkaç saat arayla uygulanıp, her ikisinin pik konsantrasyonlarının çakışması sağlandığında, duloksetinin alkolün mental ve motor beceriler üzerindeki olumsuz etkilerini artırmadığı bulunmuştur.   Cymbalta klinik çalışma veritabanında, Cymbalta ile tedavi edilen üç hastada tıkanma bulgusu ile birlikte ALT ve total bilirubin yükselmeleri ile tespit edilen karaciğer hasarı görülmüştür. Önemli ölçüde eşlik eden etanol kullanımı vakaların her birinde mevcut olup, bu gözlenen anormalliklerin ortaya çıkışına katkıda bulunmuş olabilir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).   SSS üzerinde etkili ilaçlar : Duloksetinin primer etkilerini SSS üzerinde gösterdiği dikkate alınırsa, bu sistem üzerinde etkili diğer ilaçlarla birlikte kullanımı ya da bu ilaçların yerine kullanılması sırasında dikkatli olunmalıdır; bu uyarı, benzer etki mekanizmasına sahip olan diğer ilaçlarla birlikte kullanım için de geçerlidir.    Serotonerjik ilaçlar: Cymbalta dahil SSRI ve SNRI ilaçlarının etki mekanizmaları temelinde ve serotonin sendromu potansiyeli nedeniyle, Cymbalta triptanlar, linezolid (reversibl selektif olmayan MAOİ olan bir antibiyotik), lityum, tramadol veya St. John’s Wort gibi serotoninerjik nörotransmitter sistemlerini etkileyebilecek diğer ilaçlar ile eş zamanlı uygulanırken dikkatli olunmalıdır. Cymbalta’nın diğer SSRI’lar, SNRI’lar veya triptofan ile eş zamanlı kullanılması önerilmemektedir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).   Triptanlar: SSRI ve triptan kullanımı ile serotonin sendromu geliştiğine ilişkin ender pazarlama sonrası raporlar vardır. Cymbalta’nın bir triptan ile eş zamanlı uygulanmasını gerektiren klinik endikasyon varsa, özellikle tedaviye başlama zamanı ve doz artırımları zamanında hastanın dikkatli biçimde gözlenmesi önerilmektedir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).   Gastrik asiditeyi etkileyen ilaçlarla etkileşim potansiyeli: Cymbalta’nın enterik kaplaması, gastrointestinal pH değerinin 5.5’i aştığı bölgelere ulaşana kadar çözünmeye direnmesini sağlar. Son derece asidik koşullarda, Cymbalta enterik kaplama tarafından korunmadığında hidrolize olarak naftol oluşturabilir. Mide  boşalması yavaş olan (örn. bazı diyabet hastaları) Cymbalta kullanan hastaların dikkatli olmaları önerilmektedir.  Gastrointestinal pH değerini artıran ilaçlar, duloksetinin daha erken salıverilmesine neden olabilirler. Ancak, Cymbalta’nın aluminyum ve magnezyum içeren antiasitlerle (51 mEq) ya da Cymbalta’nın famotidin ile birlikte kullanımı, 40 mg’lık oral dozdan sonra emilimin hızını ya da miktarını etkilememiştir. Proton pompası inhibitörleriyle birlikte kullanımın duloksetinin emilini etkileyip etkilemediği bilinmemektedir.    Monoamin oksidaz inhibitörleri: (bkz. bölüm 4.3 “Kontrendikasyonlar” ve bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).   5-Hidroksitriptamin reseptör agonisti (triptan): Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörü (SSRI), Selektif Serotonin/Norepinefrin Geri Alım İnhibitörü (SNRI) grubu ilaçların, migren baş ağrısı olanlarda, 5- Hidroksitriptamin reseptör agonisti (5-HT1B/1D) ile birlikte kullanımı serotonerjik sendroma neden olabilir.

İnsanlardaki deneyim İnsanlarda duloksetin doz aşımıyla ilgili klinik deneyim sınırlı düzeydedir. Klinik çalışmalarda 3000 mg’a kadar tek başına veya diğer ilaçlarla kombine akut alım olguları bildirilmiştir ve hiç birisinde ölüm olmamıştır. Ancak, pazarlama sonrası deneyimde, akut doz aşımları için, özellikle başka ilaç kullanımları ile birlikte olmak kaydıyla ölümcül olaylar bildirilmiştir; tek başına duloksetin ile de yaklaşık 1000 mg gibi düşük dozlarda ölüm bildirilmiştir. Doz aşımı belirti ve bulguları (genellikle çoklu ilaç kullanımı ile) serotonin sendromu, somnolans, kusma ve epileptik nöbeti kapsar.   Doz aşımının tedavisi Cymbalta’nın spesifik bir antidotu bulunmamaktadır fakat serotonin sendromu görülürse spesifik tedavi (siproheptadin ve/veya sıcaklık kontrolü gibi) düşünülmelidir. Akut doz aşımında, herhangi bir ilacın doz aşımında uygulanan genel tedavi yaklaşımı benimsenmelidir.   Havayolu açık tutulmalı, yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmalı ve kardiyak ritim ile vital bulgular izlenmelidir. Kusmaya zorlanma önerilmemektedir. İlacı kısa süre önce almış olan veya semptomatik hastalarda, havayolunun açık tutulması için yeterli önlem alındıktan sonra, gerekiyorsa geniş çaplı bir orogastrik tüple gastrik lavaj uygulanabilir.    Duloksetinin gastrointestinal sistemdeki emilimini kısıtlı tutmak için aktif kömür yararlı olabilir. Aktif kömürün EAA ve Cmaks değerlerini ortalama üçte bir oranında azalttığı gösterilmiştir; ancak bazı kişilerde aktif kömür sınırlı düzeyde etki göstermiştir. İlacın hacim dağılımı yüksek olduğu için zorlu diürez, diyaliz, hemoperfüzyon ve kan değişimi transfüzyonun yararlı olma olasılığı düşüktür.   Doz aşımı tedavisinde, hastanın birden fazla ilaç kullanmış olabileceği unutulmamalıdır. Halen Cymbalta kullanan ya da kısa süre önce Cymbalta kullanmış olan hastalarda, aşırı miktarda TCA alma olasılığına karşı özellikle dikkatli olunmalıdır. Bu tür vakalarda ana trisiklik ilacın ve/veya aktif metabolitinin klerensindeki azalma, klinik açıdan anlamlı sekellerle karşılaşma olasılığını artırır ve hastanın yakın tıbbi gözetim altında tutulması gereken süreyi uzatır (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemler).  ve bölüm 4.5 “Diğer tıbbi ürünlerle etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).

Duloksetin’dir.

Farmakoterapötik grup (ATC kodu: N06AX21) : Diğer Antidepresanlar   İnsanlarda duloksetinin ve antidepresanların etki mekanizması tam olarak bilinmese de SSS’deki serotonerjik ve noradrenerjik aktiviteyi potansiyelize ederek etki gösterdiği düşünülmektedir. Preklinik çalışmalarda, duloksetinin nöronal serotonin ve norepinefrin geri alımı üzerinde güçlü inhibisyona yol açtığı ve dopamin geri alımında zayıf inhibisyon yaptığı görülmüştür. Duloksetin in vitro deneylerde dopaminerjik, adrenerjik, kolinerjik, histaminerjik, opioid, glutamat ya da GABA reseptörlere karşı önemli düzeyde afinite göstermemiştir. Duloksetin monoamin oksidaz (MAO) enzimini inhibe etmez. Duloksetin büyük oranda metabolize edilir, ancak dolaşımdaki başlıca metabolitlerin, duloksetinin farmakolojik etkilerine belirgin bir katkı sağladığı gösterilmemiştir.  

Kararlı durum plazma konsantrasyonlarına genellikle 3 günlük dozlamadan sonra ulaşılır. Duloksetin büyük oranda karaciğerde metabolize olur. Metabolizmadan sorumlu olan iki sitokrom P450 izoenzimi CYP2D6 ve CYP1A2’dir.   Emilim Oral yolla uygulanan duloksetinin gastrointestinal sistemden emilimi iyidir. Emilim başlayana kadar ortalama 2 saatlik bir gecikme söz konusudur ve maksimum plazma konsantrasyonlarına (Cmaks) doz alındıktan 6 saat sonra ulaşılır. Yiyecekler duloksetinin Cmaks değerini etkilemese de, doruk konsantrasyona kadar geçen süreyi 6 saatten 10 saate çıkarır ve emilim miktarını (EAA) yaklaşık %10 oranında azaltır. Sabah saatleriyle karşılaştırıldığında, akşam saatlerinde duloksetinin emiliminde 3 saatlik bir gecikme, görünürdeki klerensinde ise üçte bir oranında artış görülür.    Dağılım Dağılım hacmi yaklaşık 1640 L’dir. Duloksetin insanlarda başta albumin ve a1-asit glikoprotein olmak üzere plazma proteinlerine yüksek oranda (> %90) bağlanır. Duloksetinin proteine yüksek oranda bağlanan diğer ilaçlarla arasındaki etkileşim tam olarak değerlendirilmemiştir. Böbrek ya da karaciğer yetmezliği duloksetinin plazma proteinlerine bağlanma düzeyini etkilemez.   Biyotransformasyon 14C işaretli duloksetinin oral uygulanmasını takiben yapılan çalışmalarda, duloksetinin insanlardaki biyotransformasyonu ve dispozisyonu belirlenmiştir. Duloksetin, plazmadaki toplam radyoaktif işaretli materyalin yaklaşık %3’ünü oluşturur; bu oran, duloksetinin yoğun metabolizmaya uğrayarak çok sayıda metabolite dönüştüğünü gösterir. Duloksetinin başlıca biyotransformasyon yolları, konjugasyon ve tekrar oksidasyonu takiben naftil halkasının oksidasyonudur. In vitro deneylerde, hem CYP2D6 hem de CYP1A2, naftil halkasının oksidasyonunu katalizler. Plazmada bulunan metabolitler 4-hidroksi duloksetin glukuronat ve 5-hidroksi, 6-metoksi duloksetin sülfattır.   Eliminasyon Duloksetinin eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 12 saattir (8-17 saat arası) ve farmakokinetik özellikleri, terapötik aralıkta dozla orantılıdır. İdrarda, bazıları yalnızca minör atılım yollarıyla elimine edilen birçok ilave metabolit de tanımlanmıştır. İdrarda yalnızca eser miktarda (dozun < %1’i) değişikliğe uğramamış duloksetin bulunur. Duloksetin dozunun çoğu (%70) idrarda duloksetin metaboliti olarak bulunur; ilacın %20 kadarı dışkıyla atılır.    Hastalardaki karakteristik özellikler   Cinsiyet Duloksetinin kadınlarda ve erkeklerdeki eliminasyon yarı ömrü benzerdir. Cinsiyete göre doz ayarlaması yapmak gerekmez.   Yaş Tek bir doz halinde 40 mg verilen 65 ile 77 yaşları arasındaki sağlıklı yaşlı kadınlar ile 32 ile 50 yaşları arasındaki sağlıklı orta yaşlı kadınlarda duloksetinin farmakokinetiği karşılaştırıldığında Cmaks değerinde farklılık saptanmamış, ancak yaşlı kadınlardaki EAA değerinin biraz daha (yaklaşık %25) yüksek ve yarı ömrün 4 saat daha uzun olduğu belirlenmiştir. Popülasyon farmakokinetiğini değerlendiren çalışmalarda, 25-75 yaş aralığında, klerensin her yıl yaklaşık %1 oranında azaldığı görülmüştür, hasta değişkenliği açısından öngörülen faktör olarak yaş, sadece küçük bir yüzde olarak sorumludur. Hastanın yaşına göre doz ayarlaması yapılması gerekmemektedir (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”).   Sigara İçimi Sigara içen kişilerde duloksetinin biyoyararlanımının (EAA) yaklaşık üçte bir oranında azaldığı görülmektedir. Sigara içen kişilerde doz ayarlaması önerilmemektedir.    Irk Irkın etkilerini araştırmak için spesifik bir farmakokinetik çalışma gerçekleştirilmemiştir.    Böbrek/ Karaciğer Yetmezliği Son evre renal hastalığı bulunan kişilerde duloksetinin etkilerine ilişkin veriler kısıtlıdır. Aralıklı kronik hemodiyaliz uygulanan ve son evre renal hastalığı bulunan kişilerde 60 mg’lık tek doz duloksetinden sonra saptanan Cmaks ve EAA değerleri, böbrek fonksiyonları normal olan kişilerle karşılaştırıldığında yaklaşık olarak %100 oranda daha yüksek bulunmuştur. Ancak, her iki grupta da atılım yarı ömrünün benzer olduğu görülmüştür. Dolaşımdaki başlıca metabolitler olan büyük oranda idrarla atılan 4-hidroksi duloksetin glukuronid ve 5-hidroksi, 6-metoksi duloksetin sülfatın EAA değerleri yaklaşık 7-9 kez arttığı gözlenmiştir ve çoklu dozlarla birlikte EAA’da daha fazla artış olması beklenir. Bu nedenle, duloksetin son evre renal hastalığı olan (diyaliz gerektiren) veya ağır böbrek yetmezliği olanlarda (tahmini kreatinin klerensi <30 mL/dak) önerilmez (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve Uygulama Şekli”). Popülasyon farmakokinetik analizleri hafif ila orta derecede renal disfonksiyonun (tahmini kreatinin klerensi 30-80 mL/dak) duloksetinin görünür klerensinde anlamlı bir etkisi olmadığını ifade eder.   Klinik olarak karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda, duloksetin metabolizması ve atılımı daha azdır. Orta derecede (Child-Pugh Sınıf B) karaciğer yetmezliği bulunan 6 sirotik hastaya 20 mg’lık tek doz duloksetin verildikten sonra, ortalama plazma duloksetin klerensinin, yaş ve cinsiyeti benzer olan sağlıklı kişilerdeki değerin %15’i oranında olduğu ve ortalama maruz kalma miktarının (EAA) 5-kez arttığı bulunmuştur. Sirotik hastalardaki Cmaks değeri benzer bulunsa da, yarı ömür yaklaşık 3 katı daha uzundur (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri” ve bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”). Karaciğer yetmezliği olan hastalara duloksetin uygulanması önerilmemektedir.   Duloksetinin ve metabolitlerinin farmakokinetiği hafif veya şiddetli karaciğer yetmezlikli hastalarda araştırılmamıştır.   Emziren anneler En az 12 hafta post-partum (loğusa) olan 6 hastada duloksetinin dağılımı incelenmiştir. 3.5 gün süreyle günde iki kez 40 mg duloksetin verilmiştir. Laktasyon duloksetin farmakokinetiğini etkilememiştir. Pek çok diğer ilaç gibi duloksetin de anne sütünde saptanmıştır ve anne sütündeki sabit durum konsantrasyonları plazmadakinin dörtte biri kadardır. Anne sütünde günde iki kez 40 mg dozda duloksetin miktarı 7 µg/gündür. Duloksetin metabolitlerinin anne sütüne geçişi incelenmemiştir. Bebeklerde duloksetinin güvenliği bilinmediği için Cymbalta emziren kişilere önerilmemektedir (bkz.  bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”)  

Kapsül (enterik kaplı mikropelletler içerir) Cymbalta 30 mg kapsülün opak beyaz renkli gövdesinde “30 mg” opak mavi renkli kapağında ise “9543” basılıdır.

Genel tavsiye   Gebelik kategorisi: C   Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon) Duloksetinin insanlarda doğum üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Doğum döneminde duloksetin, ancak potansiyel yararlar fetusun maruz kalabileceği potansiyel risklerden fazla olduğu sürece kullanılmalıdır. Tedavi sırasında gebe kalan ya da gebe kalmayı planlayan hastaların bu durumu hekimlerine bildirmeleri önerilmelidir.   Gebelik dönemi Hayvan üreme çalışmalarında duloksetinin embriyo/fetal ve postnatal gelişmede advers etkileri olduğu görülmüştür. Duloksetin organogenez dönemi sırasınca gebe sıçan ve tavşanlara uygulandığında, 45 mg/kg/güne varan teratojenisite bulgusu gözlenmemiştir (sıçanlarda, önerilen azami insan dozunun 7 katı [MRHD, 60 mg/kg] ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı; tavşanlarda MRHD’nin 15 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 7 katı). Bununla beraber bu dozlarda fetal ağırlıklar azalmış olup, etki-gözlenmeyen doz 10 mg/kg/gün olarak bulunmuştur (sıçanlarda, MRHD’nin 2 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun ≈ 1 katı; tavşanlarda MRHD’nin 3 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 2 katı).   Gebe kadınlar ile ilgili yeterli ve iyi kontrollü çalışma olmadığından, duloksetin ancak hasta üzerine olacak potansiyel yarar fetus üzerine olacak potansiyel riski dengelerse kullanılmalıdır.   Cymbalta gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.   Nonteratojenik Etkiler: Üçüncü trimesterin sonlarında SSRI’lar veya serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörlerine maruz kalan yeni doğanlarda uzun süreli hastanede kalış, solunum desteği ve tüple beslenmeyi gerektiren komplikasyonlar gelişmiştir. Bu tür komplikasyonlar hemen doğum sonrasında ortaya çıkabilir. Bildirilen klinik bulgular solunum sıkıntısı, siyanoz, apne, nöbetler, vücut ısısı oynamaları, besleme güçlükleri, kusma, hipoglisemi, hipotoni, hipertoni, hiperrefleksi, tremor, heyecanlılık, iritabilite ve sürekli ağlamayı içermiştir. Bu özellikler ya SSRI’lar ve SNRI’ların doğrudan toksik etkileri veya da muhtemelen bir ilaç kesilmesi sendromu ile uyumludur. Bazı vakalarda, klinik tablonun serotonin sendromu ile uyumlu olduğu dikkate alınmalıdır (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”). Gebe bir kadını üçüncü trimester sırasında Cymbalta ile tedavi ederken, hekim tedavinin potansiyel riskleri ve yararlarını dikkatle göz önüne almalıdır (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve Uygulama Şekli’’).   Laktasyon dönemi Duloksetin ve/veya metabolitleri Duloksetin ve/veya metabolitlerinin insan sütüne salgılanıp salgılanmadığı bilinmemektedir, ancak duloksetin tedavisi sırasında emzirme önerilmemektedir. Emziren annelerin durumlarını hekimlerine bildirmeleri önerilmelidir.   Üreme yeteneği / Fertilite Çiftleşme öncesinde ve çiftleşme boyunca erkek veya dişi sıçanlara, 45 mg/kg/güne varan dozlarda (önerilen azami insan dozu olan 60 mg/günün 7 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı) oral olarak uygulanan duloksetin çiftleşme veya fertiliteyi değiştirmemiştir.

Geçerli değil.

İlk ruhsatlandırma tarihi: 01.08.2007 Ruhsat yenileme tarihi:

Tablo 1. Depresyon, genel anksiyete bozukuluğu ve diyabetik periferik nöropatik ağrıda spontan raporlama ve plasebo kontrollü klinik çalışmalarda (5075’i duloksetin ve 3164’ü plasebo kullanan 8239 toplam hastayı kapsamaktadır) gözlenen advers reaksiyonları vermektedir.   CYMBALTA ile tedavi edilen hastalarda en yaygın raporlanan advers reaksiyonlar bulantı, baş ağrısı, ağız kuruluğu, somnolans, yorgunluk, uykusuzluk, baş dönmesi ve kabızlıktır. Ancak, yaygın görülen advers reaksiyonların büyük çoğunluğu hafif ile orta derecede olup tedavinin başlangıcında görülür ve çoğunlukla tedavi devam ettikçe azalır.   Tablo 2: Advers reaksiyonlar Sıklık derecesi: Çok yaygın (≥ 1/10); yaygın (≥ 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥ 1/1,000 ila <1/100); seyrek (≥ 1/10,000 ila <1/1,000); çok seyrek (<1/10,000), sıklık bilinmiyor (spontan rapor verilerinden).   Çok yaygın Yaygın Yaygın olmayan Seyrek Çok Seyrek Sıklık bilinmiyor Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar     Larenjit       İmmün sistem bozuklukları     Aşırı duyarlılık     Anafilaktik reaksiyon Endokrin bozuklukları       Hipotiroidizm     Metabolizma ve Beslenme bozuklukları   İştah azalması Hiperglisemi (özellikle diyabetik hastalarda rapor edilmiştir) Dehidrasyon Hiponatremi   SIADH*   Psikiyatrik bozukluklar Uykusuzluk (%10.4) Ajitasyon Libido azalması Anksiyete Anormal orgazm Anormal rüyalar Uyku bozukluğu Bruksizm Oryantasyon bozukluğu, Apati Mani, Halüsinasyon   İntihar düşüncesi, İntihar davranışı1 Sinir sistemi bozukluğu Baş ağrısı (%15.3) Somnolans %10.9) Baş dönmesi (%10.3) Tremor Parestezi Disguzi Letarji Asabiyet Dikkat bozukluğu Diskinezi Düşük uyku kalitesi Miyoklonus Konvülsiyon   Serotonin sendromu Ekstrapiramidal semptomlar Akatizi Psikomotor rahatsızlık Göz bozuklukları   Bulanık görme Midriyazis Görme bozukluğu Glokom     Kulak ve iç kulak bozuklukları   Kulak çınlaması Vertigo Kulak ağrısı  

Etkin madde: Her kapsül 30 mg duloksetine eşdeğer olan enterik kaplı duloksetin hidroklorür pelletleri içerir.   Yardımcı maddeler: Yardımcı maddeler için "Yardımcı maddelerin listesi" ksımına bakınız.

Karsinojenik Etki: Duloksetin 2 sene süreyle diyetle birlikte fare ve sıçanlara uygulanmıştır. 140/mg/kg/gün dozunda (önerilen azami insan dozunun 11 katı [MRHD (maksimum tavsiye edilen insan dozu), 60 mg/kg] ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 6 katı) duloksetin verilen dişi farelerde artmış hepatoselüler adenom ve karsinom görülme sıklığı saptanmıştır. Etki-gözlenmeyen doz 50 mg/kg/gün olmuştur (MRHD’nin 4 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 2 katı). 100 mg/kg/güne varan dozlarda (MRHD’nin 8 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı) duloksetin verilen erkek farelerde tümör görülme sıklığı artmamıştır. Sıçanlarda, diyetle verilen dişilerde 27 mg/kg/güne varan (MRHD’nin 4 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 2 katı) ve erkeklerde 36 mg/kg/güne varan (MRHD’nin 6 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 3 katı) dozlarda duloksetin tümör görülme sıklıklarını artırmamıştır.   Mutajenik Etki: İn-vitro bakteriyel revers mutasyon testinde (Ames testi) duloksetin mutajenik etkide bulunmamıştır ve farelerin kemik iliği hücreleriyle gerçekleştirilen in vivo kromozomal bozukluk testinde klastojenik etkilere yol açmamıştır. Ayrıca, fare lenfoma hücrelerinde gerçekleştirilen in vitro ileri gen mutasyon ölçümlerinde ya da primer sıçan hepatositlerinde gerçekleştirilen planlanmamış DNA sentezi (UDS) ölçümünde duloksetinin genotoksik etkilere yol açmadığı belilrlenmiş ve Çin hamsterine ait kemik iliğinde gerçekleştirilen in vivo deneylerde kardeş kromatid değişimi başlatmamıştır.   Fertilite Üzerindeki Etkisi: Çiftleşme öncesinde ve çiftleşme boyunca erkek veya dişi sıçanlara, 45 mg/kg/güne varan dozlarda (önerilen azami insan dozu olan 60 mg/günün 7 katı ve mg/m2 temelinde 120 mg/günlük insan dozunun 4 katı) oral olarak uygulanan duloksetin çiftleşme veya fertiliteyi değiştirmemiştir.

Aşırı Duyarlılık: Cymbalta, duloksetine veya formülündeki diğer maddelerden herhangi birine karşı bilinen aşırı duyarlılığı olan hastalarda kontrendikedir.    Monoamin oksidaz inhibitörleri: Monoamin oksidaz inhibitörü (MAOİ) kullanan hastalarda eşzamanlı duloksetin kullanımı kontrendikedir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).   Kontrol altında olmayan dar açılı glokom: Klinik çalışmalarda duloksetin kullanımı midriyazis riskini artırmıştır; bu nedenle kontrol altında bulunmayan dar açılı glokom vakalarında kullanımı önerilmemektedir.    Kontrol edilemeyen yüksek arteriyal tansiyonlu hastalarda hipertansif kriz oluşturması riski nedeniyle kullanılmamalıdır.   Ciddi böbrek bozukluğu olanlarda kullanılmamalıdır.

Ağızdan alınır

29.05.2009

CYMBALTA® 30 mg Kapsül

Uyarılar: Antidepresan ilaçların çocuklar ve 24 yaşına kadar olan gençlerdeki kullanımlarının, intihar düşünce ya da davranışlarını artırma olasılığı bulunmaktadır. Bu nedenle özellikle tedavinin başlangıcı ve ilk aylarda ilaç dozunun artırılma,/azaltılma ya da kesilme dönemlerinde hastanın gösterebileceği huzursuzluk, aşırı hareketlilik gibi beklenmedik davranış değişiklikleri ya da intihar olasılığı gibi nedenlerle hastanın gerek ailesi gerekse tedavi edicilerce yakinen izlenmesi gereklidir.     Çocuk ve ergenlerde intihar eğilimi: Bir çocuk veya ergende Cymbalta veya başka bir antidepresan kullanmayı düşünen doktor bu risk (intihar eğilimi) ile klinik gereklilik arasındaki dengeyi gözetmelidir. Aileler ve bakıcılar, yakından gözlem ve tedaviyi yürüten hekimle yakın iletişim gerekliliği konusunda uyarılmalıdır. Cymbalta pediyatrik hastalarda kullanmak üzere onaylanmamıştır.   Klinik kötüleme ve intihar riski:  Majör depresif bozukluğu (MDB) bulunan hem yetişkin, hem de pediyatrik hastalar antidepresan ilaç alıp, almadıklarından bağımsız olarak depresyonlarında kötüleme ve/veya intihar düşünce ve davranışlarının (intihar eğilimi) veya davranışlarında alışılmadık değişikliklerin ortaya çıkması ile karşı karşıya kalabilirler ve bu risk belirgin bir remisyon ortaya çıkıncaya dek devam edebilir. İntihar, depresyon ve bazı başka psikiyatrik hastalıklarda bilinen bir risk faktörüdür ve bu hastalıklar intiharın oluşmasında en güçlü tahmin unsurudur. Tedavinin ilk evrelerinde antidepresanların belli bazı hastalarda depresyonun kötüleşmesi ve intihar eğiliminin ortaya çıkmasında rolü olabileceği yönünde uzun süredir var olan bir kaygı mevcuttur.   Antidepresan ilaçlar (SSRI’lar ve diğerleri) ile yapılan kısa süreli plasebo kontrollü çalışmaların birleştirilmiş analizleri majör depresif bozukluğu (MDB) ve diğer psikiyatrik bozukluğu olan çocuk, ergen ve genç yetişkinlerde (18-24 yaş arası) bu ilaçların intihar düşünce ve davranışlarını artırdığı gösterilmiştir. 24 yaş sonrası yetişkinlerde antidepresanların plasebo ile karşılaştırmalı kısa süreli çalışmalarda intihar riskini artırmadığı gösterilmiş, 65 yaş ve üzeri yaşlılarda ise plasebo ile karşılaştırılan antidepresanlarla intihar riskinde azalma görülmüştür.   Majör depresif bozukluk (MDB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ve diğer psikiyatrik bozuklukları bulunan çocuk ve ergenlerde yapılan plasebo-kontrollü çalışmaların toplu analizinde kısa dönemli 24 çalışmada 4400 hastada incelenen 9 antidepresan ilaç (SSRI’lar ve diğerleri) dahil edilmiştir. MDB ve diğer psikiyatrik bozuklukları bulunan yetişkinlerde yapılan plasebo-kontrollü çalışmaların toplu analizine toplam 295 kısa dönemli çalışmada (medyan süre 2 ay) 77000 hastada incelenen 11 antidepresan ilave edilmiştir. İlaçlar arasında intihar davranışı riski bakımından oldukça fazla değişkenlik bulunmuştur ancak tüm incelenen ilaçlarda genç hastalarda intihar davranışında artış eğilimi görülmüştür. Farklı endikasyonlarda mutlak intihar davranışı riski bakımından fark vardır ve MDB ile yüksek insidans gözlenmiştir. Ancak (plaseboya karşı ilaç) risk farklılıkları tüm endikasyonlarda yaş sınıfları boyunca stabildir. Bu risk farklılıkları (tedavi edilen 1000 hasta başına intihar davranışı gösteren olgu sayısında ilaç-plasebo farklılıkları Tablo 1’de gösterilmiştir.   Tablo 1 Yaş Aralığı Tedavi edilen 1000 hasta başına intihar davranışı gösteren olgu sayısında ilaç-plasebo farklılıkları   Plaseboya göre artış < 18 yaş 14 ek olgu 18-24 5 ek olgu   Plaseboya göre azalma 25-64 1 daha az olgu ≥ 65 6 daha az olgu   Pediyatrik çalışmaların hiçbirisinde intihar ortaya çıkmamıştır. Yetişkin çalışmalarında intihar vardır ancak sayı intihar üzerinde ilacın etkisine ilişkin sonuca varılacak düzeyde olmamıştır. Uzun dönemli, yani birkaç aydan daha uzun süre kullanım ile intihar davranışının artıp artmadığı bilinmemektedir. Ancak, depresyonlu yetişkinlerde yapılan plasebo kontrollü idame çalışmalarında antidepresan kullanımının depresyon nüksünü ertelediğine ilişkin çok fazla kanıt elde edilmiştir.   Herhangi bir endikasyon nedeniyle antidepresanlarla tedavi edilen tüm pediyatrik hastalar klinik kötüleşme, intihar eğilimi ve davranışlardaki alışılmamış değişiklikler açısından özellikle de bir ilaç tedavisi uygulamasının ilk birkaç ayı boyunca veya doz değişiklikleri sırasında, ister artırma, ister azaltma olsun, yakından gözlenmelidir.   Majör depresif bozukluk ve yanı sıra diğer psikiyatrik ve psikiyatrik-olmayan endikasyonlar nedeni ile antidepresanlar ile tedavi edilmekte olan yetişkin ve pediyatrik hastalarda anksiyete, ajitasyon, panik atak, uykusuzluk, iritabilite, saldırganlık, agresiflik, impulsivite, akatizi (psikomotor huzursuzluk), hipomani ve mani semptomları bildirilmiştir. Her ne kadar bu semptomların ortaya çıkışı ve depresyonun kötüleşmesi ve/veya intihara yönelik dürtülerin ortaya çıkışı arasında nedensel bir ilişki kurulmamışsa da, bu tür semptomların oluşmakta olan intihar eğiliminin öncü işaretlerini temsil edebileceği yolunda kaygılar mevcuttur.   Depresyonları sürekli olarak kötüye giden veya intihar eğiliminin veya depresyonun kötülemesi veya özellikle de şiddetli, ani ortaya çıkışlı veya hastanın mevcut semptomlarının bir parçası olmayan intihar eğilimi habercisi olabilecek semptomların ortaya çıktığı gözlenen hastalarda ilacın kesilmesi de dahil olmak üzere, tedavi rejiminin değiştirilme gereği göz önüne alınmalıdır.   Tedaviyi kesme kararı alınmışsa, ilaç uygulaması aniden kesmenin belli semptomlara neden olabileceği unutulmadan, mümkün olduğunca hızla tedricen azaltılarak sonlandırılmalıdır (bkz. bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli).   Majör depresif bozukluk ve yanı sıra psikiyatrik ve psikiyatrik-olmayan diğer endikasyonlar nedeni ile antidepresanlar ile tedavi edilmekte olan pediyatrik hastaların aile ve bakıcıları hastaların ajitasyon, iritabilite, davranışlarda alışılmadık değişiklikler ve yukarıda tanımlanan diğer semptomların ortaya çıkması ve yanı sıra intihar eğilimlerinin ortaya çıkmasının izlenmesi ve bu tür semptomları derhal sağlık görevlilerine bildirme gerekliliği konusunda uyarılmalıdırlar. Bu tür bir izlemenin aile ve bakıcılar tarafından günlük gözlemi içermesi gerekir. İyi hasta bakımı ile tutarlı olarak, Cymbalta reçeteleri aşırı doz riskini azaltmak için en düşük kapsül miktarında yazılmalıdır. Depresyon tedavisi gören yetişkinlerin aile ve bakıcıları da aynı şekilde uyarılmalıdır.   Hastaların bipolar bozukluk açısından taranması: Bir majör depresif epizod bipolar bozukluğun ilk ortaya çıkış şekli olabilir. Genel olarak (her ne kadar kontrollü çalışmalarla gösterilmemişse de) böyle bir epizodun yalnızca antidepresan ile tedavi edilmesinin bipolar bozukluk riski altındaki hastalarda bir karışık/manik epizodun ortaya çıkması olasılığını artırabileceğine inanılmaktadır. Yukarıda tanımlanan semptomlardan herhangi birinin böyle bir dönüşümü temsil edip, etmediği bilinmemektedir. Bununla beraber, bir antidepresan ile tedavi başlatmadan önce, depresif semptomları bulunan hastalar bipolar bozukluk riski altında olup, olmadıklarını belirlemek için yeterli şekilde taranmalıdır; böyle bir tarama intihar, bipolar bozukluk ve depresyon aile öyküsünü de içeren detaylı psikiyatrik öyküyü kapsamalıdır. Cymbalta’nın bipolar depresyon tedavisinde kullanmak için onaylanmamış olduğu dikkate alınmalıdır.   Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ’ler): Bir monoamin oksidaz inhibitörüyle birlikte bir serotonin geri alım inhibitörü kullanan hastalarda hipertermi, rijidite, miyoklonus, otonomik instabiliteyle birlikte vital bulgularda hızlı iniş çıkışlar, aşırı ajitasyondan başlayıp delirium ve komaya kadar uzanabilen mental durum değişiklikleri dahil olmak üzere ciddi ve kimi zaman ölümle sonuçlanan reaksiyonlar bildirilmiştir. Kısa süre önce serotonin geri alım inhibitörüyle gerçekleştirilen tedaviyi kesip bir MAOİ’ye başlayan hastalarda da bu tür reaksiyonlarla karşılaşılmıştır. Bazı vakalarda nöroleptik malign sendromuna benzeyen bir klinik tablo görülmüştür. İnsanlarda ya da hayvanlarda, duloksetin ile MAOİ’lerin birlikte kullanımının etkileri araştırılmamıştır. Bu nedenle, duloksetinin hem serotonin hem de norepinefrin geri alımını inhibe eden bir ilaç olduğu dikkate alınarak, bir MAOİ ile birlikte kullanılması ya da MAOİ tedavisinin kesilmesini izleyen ilk 14 gün içerisinde kullanılması önerilmemektedir. Duloksetinin yarı ömrü gözönüne alındığında, MAOİ tedavisine geçmek için duloksetin tedavisinin bitiminden sonra en az 5 gün beklenmelidir.    Serotonin sendromu: Cymbalta tedavisi dahil SSRI ve SNRI’lar ile tedavi sırasında özellikle serotonerjik (triptanlar dahil) ilaçlar ve serotonin metabolizmasını bozan ilaçlar (MAOİ’ler dahil) ile eş zamanlı kullanım durumunda, potansiyel olarak yaşamı tehdit edici olan serotonin sendromu ortaya çıkabilir. Serotonin sendromunda mental durum değişiklikleri (örn. Ajitasyon, halüsinasyon, koma), otonom instabilite (örn. taşikardi, değişken kan basıncı, hipertermi), nöromusküler sapmalar (örn. hiperrefleksi, inkoordinasyon) ve/veya gastrointestinal belirtiler (örn. bulantı, kusma, ishal) ortaya çıkabilir. Cymbalta’nın MAOİ’ler ile depresyonu tedavi amacıyla eş zamanlı kullanılması kontrendikedir (bkz. bölüm 4.3 “Kontrendikasyonlar).   Cymbalta’nın bir 5-hidroksitriptamin reseptörü agonisti (triptan) ile eş zamanlı tedavide uygulanma klinik endikasyonu varsa, özellikle tedavi başlangıcında ve doz artışları sırasında hastaların dikkatlice gözlenmesi önerilir.   Cymbalta’nın serotonin prekürsörleri (örn. triptofan) ile eş zamanlı kullanılması önerilmemektedir.   Önlemler:   Genel   Hepatotoksisite: Cymbalta serum transaminaz düzeylerinin yükselme riskini artırır. Karaciğer transaminaz yükselmeleri Cymbalta ile tedavi edilen hastaların %0.4’ünün (31/8454) tedaviyi bırakmasına neden olmuştur. Bu hastalarda, transaminaz yükselmelerinin tespitine dek geçen medyan süre yaklaşık iki ay olmuştur. MDB’da yapılan kontrollü çalışmalarda, alanin transaminazda (ALT) normalin üst sınırının >3 katına dek yükselmeler Cymbalta ile tedavi edilen hastaların %0.9’unda (8/930) ve plasebo ile tedavi edilen hastaların %0.3’ünde (2/652) ortaya çıkmıştır. Tüm endikasyonlardaki plasebo-kontrollü çalışmalardaki tüm hasta grubunda, ALT’de normalin üst sınırının >3 katına dek yükselmeler Cymbalta ile tedavi edilen hastaların %1’inde (39/3732) görülürken, plasebo ile tedavi edilen hastaların %0.2’sinde (6/2568) görülmüştür. Sabit-dozla yapılan plasebo-kontrollü çalışmalarda, ALT ve AST’nin sırasıyla normalin üst sınırının >3 katı ve normalin üst sınırının >5 katına yükselmesinde bir doz-yanıt ilişkisi bulgusu saptanmıştır. Pazarlama sonrası raporlarında birlikte sarılık bulunan ya da bulunmayan karın ağrısı, hepatomegali ve transaminazların normalin üst sınırının 20 katından daha fazlasına çıkması ile karakterize hepati

Cymbalta bütün olarak yutulmalı ve çiğnenmemeli veya ezilmemeli, içeriği yiyecekler üzerine serpilmemeli veya sıvılarla karıştırılmamalıdır. Tüm bunlar enterik (bağırsakta çözünen) kaplamayı etkileyebilir.   Başlangıç tedavisi   Majör depresif bozukluk (MDB) Cymbalta yemeklerden bağımsız olarak, günde 60 mg dozda (günde iki kez 30 mg olarak) uygulanmalıdır. Günde 60 mg üzerindeki dozların ek bir yarar sağladığına dair bir bulgu mevcut değildir.   Diyabetik periferal nöropatik ağrı (DPNA) Cymbalta öğünleri dikkate almaksızın günde bir kez toplam 60 mg uygulanabilir.   Günde 120 mg dozun güvenli ve etkin olduğu gösterilmesine karşın, 60 mg’ın üzerindeki dozların ek yarar sağladığına ilişkin kanıt bulunmamaktadır ve daha yüksek dozlar kesinlikle daha az tolere edilmektedir. Tolerabilitenin sorun olduğu hastalar için, daha düşük başlangıç dozu düşünülebilir. Diyabet, sıklıkla böbrek hastalığı ile komplike olduğu için, daha düşük başlangıç dozu olmalı ve böbrek bozukluğu olan hastalarda doz aşamalı olarak artırılmalıdır.    Genel anksiyete bozukluğu (GAB) Hastaların çoğu için, önerilen başlangıç dozu, öğünleri dikkate almaksızın günde bir kez uygulanan toplam 60 mg Cymbalta’dır. Bazı hastalarda, günde bir kez 30 mg başlangıç dozu bir hafta süreyle uygulanarak hastanın ilacını günde bir kez 60 mg’a çıkarmadan önce ilaca uyum sağlanmasına olanak sağlanabilir. Ne var ki, doz günde bir kez 60 mg üzerine çıkarılmak istenirse, artış günde bir kez 30 mg ile yapılmalıdır. Günde 120 mg üzerindeki dozların güvenliliği yeterli bir biçimde değerlendirilmemiştir.   İdame tedavi   Majör depresif bozukluk Majör depresyonun akut ataklarında farmakolojik tedaviye genellikle en az birkaç ay ya da daha uzun bir süre boyunca devam edilmesi gerektiği düşünülmektedir. Cymbalta kullanan hastalarda tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği sorusunu yanıtlamak için yeterli veri bulunmamaktadır. Hastalar idame tedavisine duyulan gereksinimin ve bu tedavideki uygun dozun belirlenmesi için, düzenli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.   Diyabetik periferik nöropatik ağrı Diyabetik nöropatik ağrının ilerlemesi oldukça değişken ve tedavisi ampirik olduğu için, Cymbalta’nın etkinliği kişi bazında değerlendirilmelidir. 12 haftanın ötesinde etkinlik plasebo kontrollü çalışmalarda sistematik olarak araştırılmamıştır fakat bir yıllık açık etiketli güvenlik çalışması yapılmıştır.   Genel anksiyete bozukluğu Genel anksiyete bozukluğu genellikle kronik bir patoloji olarak bilinir. Cymbalta’nın 10 haftadan daha uzun sürelerde GAB için uzun süreli etkinliği kontrollü çalışmalarda sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Uzun dönemler için Cymbalta kullanmayı seçen doktor ilacın hastada uzun süredeki yararını belli dönemlerde değerlendirmelidir.   Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:   Böbrek / Karaciğer yetmezliği Cymbalta son-dönem böbrek hastalığı bulunan (diyaliz gerektiren) veya ağır böbrek yetmezliği bulunan (tahmini kreatinin klerensi < 30 mL/dakika) hastalarda kullanılmamalıdır. (bkz. bölüm 5 “Farmakolojik Özellikleri”).   Cymbalta karaciğer yetmezliği bulunan hastalarda kullanılmamalıdır (bkz. bölüm 5 “Farmakolojik Özellikleri” ve bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemler”).   Pediyatrik Popülasyon Çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanımı: Duloksetin ile, pediyatrik popülasyonda klinik çalışma yapılmamıştır. Cymbalta çocuklar ve 18 yaş altındaki ergenlerde kullanılmamalıdır.   Geriatrik Popülasyon Yaşlı hastalar için yaşa bakarak bir doz ayarlaması önerilmemektedir. Tüm ilaçlarla olduğu gibi, yaşlıları tedavi ederken dikkatli olunmalıdır. Dozajı yaşlı hastalarda kişiye göre ayarlarken, dozu artırırken özel dikkat gösterilmelidir.   Gebe kadınların üçüncü trimester sırasında tedavileri Üçüncü trimesterin sonlarında SSRI’lar veya SNRI’lara maruz kalan yeni doğanlarda uzun süreli hastanede kalış, solunum desteği ve tüple beslenmeyi gerektiren komplikasyonlar gelişmiştir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”). Gebe bir kadını üçüncü trimester sırasında Cymbalta ile tedavi ederken, hekim tedavinin potansiyel riskleri ve yararlarını dikkatle göz önüne almalıdır. Hekim üçüncü trimesterde Cymbalta’yı azaltarak kesmeyi düşünebilir.   Emziren anneler En az 12 hafta post-partum (loğusa) olan 6 hastada duloksetinin dağılımı incelenmiştir. 3.5 gün süreyle günde iki kez 40 mg duloksetin verilmiştir. Laktasyon duloksetin farmakokinetiğini etkilememiştir. Pek çok diğer ilaç gibi duloksetin de anne sütünde saptanmıştır ve anne sütündeki sabit durum konsantrasyonları plazmadakinin dörtte biri kadardır. Anne sütünde günde iki kez 40 mg dozda duloksetin miktarı 7 µg/gündür. Duloksetin metabolitlerinin anne sütüne geçişi incelenmemiştir. Bebeklerde duloksetinin güvenliği bilinmediği için Cymbalta emziren kişilere önerilmemektedir (bkz.  bölüm 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”).   Tedavinin kesilmesi Cymbalta ve diğer SSRI ve SNRI’ların kesilmesi ile ilişkili semptomlar bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”, Önlemler). Tedaviyi keserken, hastaların bu semptomlar açısından izlenmeleri gerekir. Mümkün olduğunca, aniden kesmek yerine, dozun tedricen azaltılması önerilmektedir. Dozun azaltılması veya tedavinin kesilmesi sonrasında tolere edilemeyecek semptomlar ortaya çıkacak olursa, daha önce önerilen doza geri dönülmesi düşünülebilir. Bunun ardından hekim dozu daha yavaş bir hızda düşürmeye devam edebilir.   Cymbalta’dan monoamin oksidaz inhibitörüne geçiş ya da monoamin oksidaz inhibitöründen Cymbalta’ya geçiş MAOİ tedavisi kesildikten sonra Cymbalta tedavisine başlamak için en az 14 gün beklenmelidir. Ayrıca, Cymbalta tedavisi kesildikten sonra MAOİ tedavisine başlamak için en az 5 günlük süre geçmesine izin verilmelidir (bkz. bölüm 4.3 “Kontrendikasyonlar” ve  bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”).

36 ay.

122/86

Lilly İlaç Ticaret Limited Şirketi Kısıklı cad. Kuşbakışı sok. No: 6 Kat:3 34662 Altunizade – İstanbul

Lilly İlaç Ticaret Limited Şirketi Kısıklı cad. Kuşbakışı sok. No: 6 Kat:3 34662 Altunizade – İstanbul

15-30°C arasındaki oda sıcaklığında saklanmalıdır.

Cymbalta, 18 yaş ve üzeri yetişkinlerde, majör depresif bozukluk (MDB), diyabetik periferal nöropatik ağrı (DPNA) ve genel anksiyete bozukluğu (GAB) tedavisinde endikedir.

Kapsül içeriği: hipromelloz, hidroksi propil metil selüloz asetat süksinat, sukroz, şeker küreleri, talk, titanyum dioksit (E171), trietil sitrat Kapsül kılıfı içeriği: jelatin, sodyum lauril sülfat, titanyum dioksit (E171), indigo karmin, yeşil gıda mürekkebi Yeşil gıda mürekkebi içeriği: sentetik siyah demir oksit (E172), sentetik sarı demir oksit (E172), propilen glikol, şellak.

Kapsül içeriği:Hipromelloz, hidroksipropil metilselüloz asetat süksinat, sukroz, şeker küreleri, talk, titanyum dioksit (E171), trietil sitrat   Kapsül kılıfı: 30 mg: Jelatin, sodyum lauril sülfat, titanium dioksit (E171), indigo karmin (E132), Sarı demir oksit (E172), yeşil gıda mürekkebi   Kapsül kılıfı kapak rengi:  30 mg: Opak mavi   Kapsül kılıfı gövde rengi:  30 mg: Opak beyaz   Yeşil gıda mürekkebi içeriği: Siyah demir oksit-sentetik (E172),sar demir dioksit-sentetik (E171), propilen glikol, şellak, povidon,